Introdução 

Tanto as doenças reumáticas quanto os medicamentos imunossupressores usados colocam os pacientes em risco de infecções e suas complicações. 

Muitas dessas infecções são previníveis ou atenuadas pelas vacinas. 

Calendários de vacinas para crianças e adultos têm sido amplamente utilizados tanto em pessoas saudáveis ​​como naquelas com doenças crónicas. Porém pacientes com doenças imunomediadas ou usando imunossupressores podem apresentar respostas diferentes às vacinas. 

Alguns conceitos sobre vacinas: 

Adjuvante: Um ingrediente usado em algumas vacinas que ajuda a criar uma resposta imunológica mais forte em pacientes que recebem a vacina. 

Imunogenicidade: A capacidade de uma vacina de provocar uma resposta imunológica. 

Reatogenicidade: Sintomas típicos (por exemplo, febre, dor no braço, dores musculares) que ocorrem logo (dias) após a administração da vacina, no local da vacinação ou sistemicamente. 

Soroconversão: Desenvolvimento de anticorpos contra um patógeno, provocado por uma vacina (ou infecção), no sangue de um indivíduo que anteriormente não possuía anticorpos detectáveis. 

Soroproteção: Um nível de anticorpos capaz de proteger contra infecções ou doenças 

Vacinas inativadas/conjugadas: poliomielite injetável, hepatite B, hepatite A, HPV, Influenza, DTP (difteria, tétano e coqueluche), pneumocócica, meningocócicas, hepes zoster, COVID. 

Vacinas com virus vivo atuado: hepes zozster atenuada, varicela, polimielite oral, sarampo/caxuma/rubéola, febre amarela, roatavírus, BCG, dengue. 

Orientações ACR 

• Vacinas 

Administrar múltiplas vacinas no mesmo dia se necessário. 

1) Vacina influenza (gripe) 

Recomendado utilizar a vacina contra influenza em altas doses (vacina quadrivalente) ou com a presença de adjuvante (MF59) 

Qualquer vacina contra a gripe é preferível a nenhuma vacina contra a gripe, e a vacinação “hoje” é preferível à adiamento. 

2) Pneumocócia 

Para pacientes com doença reumatológica musculoesquelética com idade <65 anos que estejam tomando medicação imunossupressora, a vacinação pneumocócica é fortemente recomendada. 

vacina pneumocócica conjugada (PCV13 ou PCV15), seguida 2 meses depois por uma dose da vacina pneumocócica polissacarídica (PPSV23). 

3) Varicela zoster (herpes zoster) recombinante 

Para pacientes com doença reumatológica musculoesquelética com idade >18 anos que estejam tomando medicação imunossupressora, a administração da vacina VZV recombinante é fortemente recomendada. 

Um estudo retrospectivo demonstrou exacerbações leves da doença em alguns pacientes na época da vacinação e a reatogenicidade é comum com esta vacina 

4) Papiloma humano (HPV) 

Para pacientes com DMR com idade >26 anos e <45 anos que estejam tomando medicação imunossupressora e não tenham sido previamente vacinados, a vacinação contra o HPV é condicionalmente recomendada. 

Pacientes que tomam medicamentos imunossupressores podem apresentar risco aumentado de displasia e câncer cervical. 

Os benefícios da vacinação após os 45 anos diminuem devido à maior probabilidade de exposição prévia ao HPV. 

• Imunossupressores

1. Metotrexato 

Para vacina de influenza, se atividade de doença permitir, manter sem uso do metotrexato por 2 semanas após a vacinação. Para as demais vacinas não é necessário. 

2. Rituximabe 

Realizar vacina de influenza normalmente no cronograma.  

Para as demais vacinas inativadas, realizar próximo da data que seria a proxima infusão do medicamento, e aguardar 2 semanas para realizar o rituximabe após a vacinação. 

3. Corticoide 

Para pacientes que tomam prednisona < 20mg/dia realizar a vacina. 

Para pacientes que tomam prednisona> 20mg/dia realizar vacina de influenza. 

Para pacientes que tomam prednisona > 20mg/dia é condicionalmente recomendado adiar as demais vacinações inativadas, até que os glicocorticoides sejam reduzidos para <20 mg por dia. 

• Atividade de doença 

Para pacientes com doença reumatológica musculoesquelética, a administração de vacinas inativadas é condicionalmente recomendada, independentemente da atividade da doença do paciente. 

Maioria dos estudos não conseguiu demonstrar qualquer aumento da taxa de agravamento da doença após a vacinação contra a gripe. Os resultados foram semelhantes para outras vacinações, embora a qualidade da evidência fosse baixa. 

A maioria dos estudos sugere que o aumento da atividade da doença não afeta a imunogenicidade da vacina 

• Vacinas atenuadas 

Corticoide: sem medicamento 4 semanas antes e 4 semanas após a vacina viva. Se o paciente usa  prednisona <20 mg/dia esta dose baixa pode ser continuada se a vacinação for crítica e o risco de exacerbação da doença ou insuficiência adrenal quando o paciente não estiver tomando glicocorticóides for alto. Especialmente em áreas com baixas taxas de vacinação comunitária e/ou durante surtos 

Imunossupressão de baixo nível como metotrexato ≤0,4 mg/kg/semana, azatioprina ≤3 mg/kg/dia, prednisona <20 mg/dia (ou < 2 mg/kg/dia para pacientes com peso <10 kg) ou terapia com glicocorticóides em dias alternados. 

Metotrexato e azatioprina: sem medicamento 4 semanas antes e 4 semanas após a vacina viva. Para pacientes tomando metotrexato ≤0,4 mg/kg/semana ou azatioprina ≤3 mg/kg/dia os tempos de espera podem ser reduzidos se a vacinação for crítica e o risco de uma doença o agravamento quando o paciente não está tomando imunossupressão é alto. Especialmente em áreas com baixas taxas de vacinação comunitária e/ou durante surtos 

Leflunomida, micofenolato mofetil, inibidores da calcineurina, ciclofosfamida oral: sem medicamento 4 semanas antes e 4 semanas após a vacina viva. 

TNF, IL-17, IL-12/23, IL-23,IL-6, IL-1, inibidores de BAFF/BLyS, Abatacept, Anifrolumabe, Ciclofosfamida intravenosa: realizar após 1 intervalo da medicação e aguardar 4 semanas após a realização da vacina viva.  

Rituximabe: realizar após 6 meses da ultima dose da medicação e aguardar pelo menos 4 semanas após a realização da vacina viva. 

Imunoglobulina 2g/kg: realizar após 11 meses da última dose da medicação e aguardar pelo menos 4 semanas após a realização da vacina viva.  

Embora as evidências sobre a segurança dos DMARDs convencionais e TNFi no momento da vacinação com vírus vivos atenuados sejam tranquilizadoras, o número total de pacientes com RMD que foram estudados é pequeno, e o Painel de Votação recomendou condicionalmente contra a administração de vacinas de vírus vivos atenuados a pacientes recebendo esses agentes, bem como outras formas de imunossupressão.  

Os contactos próximos de pacientes imunossuprimidos devem receber todas as vacinas adequadas à idade (com exceção da varíola) para evitar as doenças evitáveis ​​pela vacinação. 

Para crianças intrautero que receberam anti TNF no segundo e/ou terceiro trimestre: realizar vacina de rotavirus nos primeiros 6 meses. 

Para crianças intrautero que receberam rituximabe no segundo e/ou terceiro trimestre: realizar vacina de rotavirus após os primeiros 6 meses. 

Orientações SBIM (sociedade brasileira de imunização) para imunossuprimidos 

1. Influenza: recomendada a partir dos 6 meses de idade. Dose anual. Se disponível realizar a vacina quadrivalente (alta concentração). Em paciente com situações epidemiológica de risco pode ser considerada uma segunda dose da vacina após 3 meses da primeira.
2. Pneumocócica conjugada (VPC10, VPC13 ou VPC15): Sempre que possível, utilizar a VPC13 ou VPC15.  

Crianças a partir de 2 anos, adolescentes, adultos e idosos não vacinados com VPC13 ou VPC15: uma dose de VPC13 ou VPC15. 

      3. Pneumocócica polissacarídica 23-valente: a partir dos 2 anos de idade realizar duas doses com intervalo de cinco anos entre elas. Se a segunda dose de VPP23 foi aplicada antes de 60 anos de idade, uma terceira dose está recomendada após essa idade, com intervalo mínimo de cinco anos da última dose. 

Sempre iniciar esquema com a vacina conjugada (VPC13 ou VPC15), seguida pela aplicação da vacina VPP23, respeitando o intervalo mínimo de dois meses entre elas.  

Para indivíduos que já receberam a VPP23 e não anteriormente vacinados com VPC13 ou VPC15, recomenda-se um intervalo de 12 meses para a aplicação de VPC13 ou VPC15 e de cinco anos para a aplicação da segunda dose da VPP23, com intervalo mínimo de dois meses entre as vacinas conjugadas e polissacarídica. 

      4. Meningocócicas conjugadas (MenC ou MenACWY): Sempre que possível, usar a vacina meningocócica conjugada ACWY.  

Criancas maiores de 1 ano, adolescentes e adultos não vacinados, se imunodeprimidos: duas doses com intervalo de dois meses.  

Em vigência e enquanto perdurar a imunossupressão: uma dose de reforço a cada cinco anos. 

      5. Meningocócica B 

Adultos até 50 anos: duas doses com intervalo de um a dois meses entre elas. Acima desta faixa etária o uso é off label. 

      6. Polio inativada 

3 doses iniciadas após os 2 meses de idade e após reforços até os 6 anos de idade. 

       7. Hepatite A 

Duas doses a partir dos 12 meses idade 

       8. Hepatite B 

Para imunodeprimidos, quatro doses: 0 – 1 – 2 – 6 meses, com o dobro do volume recomendado para a faixa etária. 

Necessário solicitar a sorologia para hepatite B um a dois meses após a última dose do esquema. Considera-se imunizado se Anti HBs = ou >10 mUI/mL. Se sorologia negativa, repetir o esquema vacinal de 4 doses por uma única vez. 

      9. HPV 

Duas vacinas estão disponíveis no Brasil, HPV4 e HPV9 

A SBIm recomenda, sempre que possível, o uso preferencial da vacina HPV9 e a revacinação daqueles anteriormente vacinados com HPV2 ou HPV4, com o intuito de ampliar a proteção para os tipos adicionais. 

Três doses: 0 – 1 a 2 – 6 meses 

Dos 9 aos 45 anos. 

     10. Haemophilus influenzae b:  

Três doses iniciando aos 2 meses de idade e após reforço 12-18 meses de idade 

Pessoas vacinadas na infância mas que não receberam dose de reforço após os 12 meses de idade: uma dose. Se imunodeprimidas, duas doses com intervalo de dois meses entre elas.  

Crianças maiores de 1 ano e adolescentes não vacinados anteriormente: duas doses com intervalo de dois meses entre elas. 

     11. Herpes zóster inativada 

Recomendada para pessoas imunodeprimidas a partir de 18 anos de idade: duas doses (0 – 2 meses) podendo-se usar o intervalo mínimo de um mês. A partir de 50 anos rotina para imunocompetentes. 

Recomendada para pacientes que já tiveram a doença e para vacinados previamente com a vacina atenuada, respeitando um intervalo mínimo de dois meses entre elas. 

Quando possível, administrar a vacina antes do início do tratamentoo com imunossupressores. Se não houver disponibilidade de tempo, vacinar no melhor momento para o paciente, quando a imunossupressão mais intensa tiver cessado 

     12. Tríplice bacteriana (DTPw ou DTPa) e suas combinações, OU tríplice bacteriana do tipo adulto (dTpa e dTpa-VIP) OU dupla adulto (dT) 

Três doses (DTPa ou DTPw) iniciando aos 2 meses de idade, reforço de 15-18 meses e novamente 4-6 anos.  

Reforço com dTpa a partir dos 9 anos de idade e a cada dez anos (ou, na impossibilidade de dTpa, usar dT) 

      13. COVID 

Uma dose de reforço da vacina COVID-19 bivalente para todas as pessoas com 18 anos de idade ou mais que tenham recebido ao menos duas doses de vacinas monovalentes como esquema primário ou que tenham recebido previamente qualquer vacina COVID-19 monovalente como dose de reforço. 

O intervalo mínimo recomendado para a dose de reforço com a vacina COVID-19 bivalente é de 4 meses a partir da última dose de qualquer reforço monovalente ou última dose do esquema primário. 

       14. Bebês expostos a imunssupressão intraútero: 

Bebês expostos a biológicos durante a gestação deverão ter a vacina BCG postergada até 6 a 8 meses de vida, não havendo consenso na literatura sobre outras vacinas vivas. 

       15. Pessoas que convivem com IS 

É altamente recomendada e deve seguir os calendários de vacinação para cada faixa etária. Os CRIE disponibilizam as vacinas influenza, varicela e SCR para conviventes suscetíveis de pacientes imunodeprimidos. 

A vacina pólio oral (VOP) está contraindicada para conviventes de pessoas imunodeprimidas – quando recomendada proteção para essa doença, deve ser substituida pela vacina polio inativada 

Referências 

1. Bass, A.R., Chakravarty, E., Akl, E.A., Bingham, C.O., Calabrese, L., Cappelli, L.C., Johnson, S.R., Imundo, L.F., Winthrop, K.L., Arasaratnam, R.J., Baden, L.R., Berard, R., Bridges, S.L., Jr., Cheah, J.T.L., Curtis, J.R., Ferguson, P.J., Hakkarinen, I., Onel, K.B., Schultz, G., Sivaraman, V., Smith, B.J., Sparks, J.A., Vogel, T.P., Williams, E.A., Calabrese, C., Cunha, J.S., Fontanarosa, J., Gillispie-Taylor, M.C., Gkrouzman, E., Iyer, P., Lakin, K.S., Legge, A., Lo, M.S., Lockwood, M.M., Sadun, R.E., Singh, N., Sullivan, N., Tam, H., Turgunbaev, M., Turner, A.S. and Reston, J. (2023), 2022 American College of Rheumatology Guideline for Vaccinations in Patients With Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Care Res, 75: 449-464. https://doi.org/10.1002/acr.25045 

1. Calendário de vacinação pacientes especiais. SBIM Sociedade Brasileira de Imunização. 2023.