Introdução
A policondrite recidivante é uma doença inflamatória sistêmica, que afeta principalmente as estruturas cartilaginosas do corpo.
No entanto, também pode afetar outras estruturas, como vasos, a pele, o ouvido interno e os olhos.
Por ser uma doença rara e pouco conhecida é comum que esses pacientes passem em diversos especialistas antes de fazer o diagnóstico.
Devido às variações na gravidade da doença e no envolvimento de órgãos, as abordagens de tratamento devem ser adaptadas a cada paciente, considerando os órgãos específicos afetados e a extensão da inflamação.
Por ser uma doença rara a prevalência pode ser subnotificada, assim sendo a epidemiologia dessa doença ainda carece de melhores informações, variando em alguns estudos em torno de 1,8 casos por milhão de habitantes.
A idade média de início foi entre 40 e 60 anos, sem predileção étnica, com predomino ligeiramente superior para mulheres (60-70% dos casos).
As principais causas de morte incluem complicações relacionadas ao envolvimento das vias aéreas, complicações cardiovasculares, infecções (possivelmente relacionadas ao tratamento imunossupressor) e outras complicações de sistemas orgânicos.
Manifestações Clínicas
Pacientes com policondrite recidivante podem apresentar uma combinação de manifestações clínicas dependendo dos órgãos afetados.
Os órgãos mais comuns envolvidos na doença são estruturas cartilaginosas, como orelhas, nariz, vias aéreas e articulações.
A natureza intermitente dos sintomas da policondrite recidivante (RP) torna difícil o diagnóstico. Como os episódios de inflamação podem ser transitórios, ter uma cronologia dos sintomas por meio de documentação e fotografias do paciente pode ajudar.
Ouvidos
A marca da doença é a condrite auricular e está presente em aproximadamente 90% dos pacientes (no início dos sintomas pode estar ausente).
O diferencial para uma “orelha vermelha” é amplo e inclui infecções, doenças cutâneas e neoplasia.
Os episódios de condrite podem durar de uma hora a dias e semanas e podem regredir espontaneamente.
Nariz
A condrite nasal é observada em aproximadamente 60% dos pacientes durante a doença.
Caracterizada por dor na região da ponte nasal sem outros sinais inflamatórios visíveis.
Pode levar à destruição da cartilagem, levando à clássica deformidade do nariz em sela.
Úlceras nasais , especialmente aquelas localizadas na parte anterior e ao redor do septo nasal , podem ser indicativas de inflamação da cartilagem nasal . Eles também podem servir como marcadores da atividade da doença.
Tireoide
Pode levar a cervicalgia anterior agravada pela palpação, que pode ser confundida com tireoidite de De Quervain .
Sistema respiratório
Manifestações respiratórias são comuns devido à inflamação ou dano cartilaginoso.
A condrite ao longo da árvore respiratória é uma causa importante de morbidade e mortalidade.
Pode afetar cerca de 30-50% dos pacientes.
A condrite laríngea manifesta-se como tosse seca, com disfonia ou mesmo afonia secundária a edema e/ou paralisia de cordas vocais . O estridor pode ocorrer no caso de inflamação glótica ou estenose subglótica .
O envolvimento traqueobrônquico está associado a algumas das complicações mais graves. Danos nas vias aéreas devido à inflamação recorrente não tratada podem levar ao espessamento ou colapso da traqueia e/ou brônquios. Como os sintomas dos pacientes com envolvimento das vias aéreas inferiores podem ser inespecíficos, incluindo tosse seca, dispneia e episódios intermitentes de sibilos , esses pacientes muitas vezes têm um diagnóstico de asma de difícil tratamento na idade adulta no momento do diagnóstico.
As indicações para broncoscopia , biópsia ou intubação devem ser cuidadosamente consideradas, pois existe um risco aumentado de perfuração ou de desencadear um surto em caso de procedimento invasivo.
Parede torácica
A inflamação dos tecidos cartilaginosos das costelas, conhecida como costocondrite , é extremamente dolorosa e pode causar um defeito ventilatório restritivo. Deve ser levantado esse diagnóstico nos casos de síndrome de Tietze recidivantes.
Articulações
O envolvimento articular é comum (pode ser confundido com artrite reumatoide soronegativa).
Geralmente é uma artralgia de ritmo inflamatório, porém oligoartrite pode ser encontrada. Padrão assimétrico, intermitente envolvendo pequenas e grandes articulações, às vezes parecendo migratório.
Envolvimento articular axial deve levantar a suspeita de associação com espondiloartrite.
Olhos
O envolvimento ocular é comum (ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes) e pode preceder o início da condrite em vários anos.
Episclerite e esclerite (escleromalácia) são os mais encontrados. Pode ser encontrado também ceratite por olho seco, uveíte, alterações do nervo óptico.
Cardiovascular
Acometimento menos comum, porém com grande repercussão na morbimortaldiade da doença.
O tecido do endocárdio , bem como as paredes dos vasos, podem estar envolvidos, manifestando-se como uma vasculite.
A valvopatia, que ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes durante a doença, normalmente envolve a válvula aórtica , causando insuficiência devido à dilatação do anel (em 4–6% dos pacientes). A insuficiência mitral é observada menos comumente (2–4% dos pacientes). A insuficiência valvular normalmente segue um curso clínico progressivo que requer valvoplastia ou substituição valvular. A valvopatia deve levar a um rastreio adicional de um aneurisma da aorta associado .
Pericardite e vasculite coronárianas podem ocorrer.
Pele
O envolvimento da pele é polimórfico e inespecífico.
Úlceras aftosas orais , nódulos dos membros superiores ou inferiores, púrpura , pápulas, pústulas assépticas, flebite superficial , livedo reticular , ulcerações dos membros, necrose das extremidades, dermatoses neutrofílicas , urticária e angioedema foram todos descritos.
Neurológica
As manifestações neurológicas são raras e envolvem principalmente o sistema nervoso central na forma de lesões nos nervos cranianos. Outras manifestações foram descritas e são semelhantes às encontradas na vasculite cerebral (déficits focais, epilepsia, meningite linfocítica asséptica, encefalite límbica). A neuropatia periférica pode ser observada em alguns casos com vasculite associada.
Diagnóstico
Não existem exames/testes patognomônicos.
O diagnóstico da policondrite recidivante permanece baseado nos achados clínicos, com apoio de estudos laboratoriais e de imagem.
Para atender aos critérios de McAdam, os pacientes devem ter três dos seis órgãos a seguir:
- 1. Condrite auricular bilateral
- 2. Poliartrite inflamatória não erosiva e soronegativa
- 3. Condrite nasal
- 4. Inflamação ocular (conjuntivite, ceratite , esclerite/episclerite, uveíte)
- 5. Condrite do trato respiratório (cartilagens laríngeas e/ou traqueais)
- 6. Disfunção coclear e/ou vestibular (perda auditiva neurossensorial, zumbido e/ou vertigem)
Já nos critérios de Michet, os pacientes devem ter 2 acometimentos do grupo A ou 1 acometimento do grupo A associado a 2 acometimentos do grupo B
Critérios A: inflamação da cartilagem auricular, inflamação da cartilagem nasal, inflamação da cartilagem laringotraqueal
Critérios B: artrite soronegativa, inflamação ocular, perda auditiva, disfunção vestibular.
Na primeira avaliação, pode haver uma apresentação incompleta da doença e é necessário um acompanhamento.
Uma biópsia auricular tem benefício limitado na avaliação de rotina, mas pode ajudar em certas circunstâncias, como em pacientes com sintomas unilaterais de ouvido, falta de envolvimento multissistêmico e/ou resposta insatisfatória aos esteroides. O benefício é “determinar” diagnósticos alternativos.
Exames como Velocidade de Hemossedimentação (VHS) ou Proteína C reativa ( PCR ) podem ser normais.
Embora o diagnóstico seja clínico, modalidades de testes auxiliares são importantes para estabelecer a extensão do envolvimento de órgãos, monitorar a resposta à terapia e monitorar o desenvolvimento de complicações.
Prova de função pulmonar: não é bom para acompanhar a progressão da doença ou fazer diagnóstico. Útil para avaliar se existe doença associada, como asma por exemplo.
Tomografia de tórax dinâmica: expiração e inspiração para avaliar traqueomalácia
Audiometria: realizadas periodicamente.
Ecocardiograma: é raro o acomentimento valvar, porém como é um exame não invasivo, orienta-se fazer para fins de triagem.
Biópsia de ouvido: dada a natureza invasiva das biópsias e os riscos potenciais, juntamente com o facto de o diagnóstico muitas vezes poder ser feito com base em manifestações clínicas, exames laboratoriais e imagiológicos, uma biópsia é geralmente reservada para casos pouco claros ou quando um diagnóstico diferencial necessita de exclusão. Também é digno de nota mencionar que, embora a biópsia ofereça informações valiosas sobre o processo da doença, ela não altera necessariamente o manejo ou o prognóstico da PR de forma significativa para a maioria dos pacientes.
Fenótipos
Alguns estudos tentaram avaliar e dividir esses pacientes de acordo com os fenótipos principais.
Como: condrite auricular, acometimento via aérea inferior e acometimento hematológico (este último depois sendo descrito como VEXAS).
Sìndrome VEXAS
A síndrome VEXAS (vacúolos, enzima E1, ligada ao X, autoinflamatória, somática) é uma nova síndrome autoinflamatória descrita pela primeira vez em dezembro de 2020.
É devido a mutações somáticas do gene UBA1 restritas a progenitores mieloides.
É caracterizado por inflamação sistêmica de origem mieloide e associada à insuficiência da medula óssea .
Prevalência foi de 1 em 13.591 pacientes em todas as faixas etárias
Na descrição inicial da síndrome VEXAS, 60% dos pacientes preenchiam os critérios diagnósticos estabelecidos para policondrite recidivante.
Considerar avaliar mutação UBA 1 nos pacientes com macrocitose ( VCM> 100 ) e plaquetas baixas.
Síndrome MAGIC
A síndrome de úlceras bucais e genitais com cartilagem inflamada (MAGIC) é uma entidade extremamente rara descrita pela primeira vez em 1985 em pacientes que apresentam sobreposição clínica de manifestações de policondrite recidivante e doença de Behçet
Em comparação com RP, os pacientes com síndrome MAGIC apresentaram maior prevalência de úlceras mucocutâneas, doença inflamatória ocular (uveíte anterior, panuveíte, vasculite retiniana , 28% vs 4%, p < 0,01), manifestações cutâneas (eritema nodoso, pseudofoliculite, e patergia , 35% vs 1%, p < 0,01), tromboembolismo venoso ; e características mais sistêmicas, como aortite (23% vs 1%, p < 0,01) (em vez de aneurisma da artéria pulmonar), doença gastrointestinal (23% vs 4%, p < 0,01) e envolvimento do SNC (8% vs 0, p = 0,04).
Tratamento
A maioria das terapias atuais deriva de pesquisas e recomendações para outras doenças autoimunes e inclui o uso de AINEs , glicocorticóides , DMARDs e anticorpos monoclonais biológicos direcionados a um ambiente de receptores moleculares como TNF-alfa e IL-6.
Os principais objetivos do tratamento na PR são controlar a atividade da doença e evitar o acúmulo de danos
Os glicocorticoides sistêmicos são frequentemente muito eficazes e são indicados como tratamento de primeira linha em casos de envolvimento grave ou com risco de vida de órgãos (oftalmológico, laríngeo/traqueal/brônquico, cardíaco, envolvimento recente do ouvido interno ou vasculite sistêmica associada de grandes a pequenos vasos) . Dependendo da extensão do envolvimento, a dose de esteroide pode variar de 0,25 a 1 mg/kg/dia de equivalente de prednisona . Nos casos mais graves, podem ser administradas infusões intravenosas de glicocorticoides em dose pulsada (500–1000 mg de metilprednisolona por até 3 dias).
Anti-inflamatórios não esteroides pode ser usado nos casos de episclerite (colírio) ou episódios de artrite ou condrite de ouvido/nariz de gravidade menor.
Colchicina pode ser usado nos casos de condrite não grave.
As DMARDs convencionais (cDMARDs) são indicadas em casos de dependência corticoide ou em manifestações graves (falta dados para essa escolha). Os mais utilizados são metotrexato , leflunomida , azatioprina , micofenolato mofetil , e ciclosporina com base na experiência em outras doenças inflamatórias ou autoimunes. A ciclofosfamida é recomendada para casos graves em que outros agentes menos tóxicos falharam.
Os DMARDs biológicos são frequentemente utilizados em caso de dependência de glicocorticoides ou em manifestações graves ou com risco de vida (acometimento via aérea). Os anti-TNF são a terapêutica biológica mais frequentemente utilizada (infliximabe e descrições com etanercept), porém muitas vezes necessitam ser interrompidos por complicações infecciosas.
Mais recentemente, o tocilizumabe , um agente anti-IL-6, foi relatado como eficaz em pacientes com manifestações graves ou refratárias.
Anakinra e abatacept também foram relatados como opções, rituxuimabe pare ter um um efeito menos eficaz.
O envolvimento laríngeo, traqueal ou brônquico pode ser tratado com terapias locais ou intervencionistas , incluindo infiltrações de esteróides, endoprótese, traqueostomia , dilatação mecânica da estenose, ressecção cirúrgica traqueal ou reconstrução.
Avaliar a resposta
Até o momento não existe nenhum score validade para monitorizar a resposta ao tratamento da doença.
Índice de Atividade da Doença de Policondrite Recidivante (RPDAI) foi criado, compreendendo 27 itens diferentes com pesos individuais, porém ainda carece de validação clínica.
Para avaliar o dano foi criado o Índice de Danos à Policondrite Recidivante (RPDAM), porém também ainda carece de validação.
Referências:
- Phillip Mertz, Joshua Sparks, Dale Kobrin, Sandra Amara Ogbonnaya, Ecem Sevim, Clement Michet, Laurent Arnaud, Marcela Ferrada,Relapsing polychondritis: Best Practice & Clinical Rheumatology,Best Practice & Research Clinical Rheumatology,2023.
