Introdução 

O envolvimento cardíaco em doenças reumáticas é comum. As estruturas cardíacas afetadas incluem o pericárdio (pericardite e derrame pericárdico), o miocárdio (miocardite, cardiomiopatia, distúrbios de ritmo e condução, insuficiência cardíaca), artérias coronárias (síndromes coronarianas agudas, doença isquêmica do coração), o endocárdio (doença valvular, trombos), e vasos principais (formação de aneurisma, trombose arterial e venosa). 

Os tipos mais comuns de envolvimento pericárdico em reumatologia são a pericardite aguda e recorrente, bem como os derrames pericárdicos assintomáticos.  

Uma causa reumática é identificada em 2–7% dos casos de pericardite aguda e em até 10% de pericardite recorrente. 

Os sintomas típicos de pericardite incluem dor torácica retroesternal aguda, que piora em decubito dorsal e na inspiração profunda. 

O diagnóstico diferencial de pericardite inclui: infecções, condições reumatológicas, doenças malignas, medicamentos, radiação e patologias metabólicas ( uremia e hipotireoidismo). 

As doenças reumatológicas que se manifestam com pericardite são imunologicamente classificadas como autoimunes ou autoinflamatórias. 

Os mais comuns que apresentam pericardite incluem lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatoide (AR), síndrome de Sjogren, miopatias inflamatórias (anti-U1-RNP), esclerose sistêmica e vasculites. 

As síndromes autoinflamatórias que se manifestam com sintomas inflamatórios sistêmicos, incluindo febre e serosite, normalmente carecem de autoanticorpos e seguem um curso estereotipado com crises em intervalos variáveis. Exemplos clássicos incluem Febre Familiar do Mediterrâneo (FMF), síndrome do período associado ao fator de necrose tumoral (TRAPS) e doença de Still. 

Outras doenças: sarcoidose e doenças relacionadas a IgG. 

Investigação 

Existem algumas pistas que auxiliam no diagnóstico de pericardite secundária a causa reumatológica. 

Sintomas que chamam atenção quando associados:  

• Febre 

• Artrite/artralgias 

• Achados cutâneos (erupção cutânea ou espessamento da pele 

• Função renal anormal 

• Linfadenopatia 

• Sintomas de secura 

• Fraqueza muscular 

• Fenômeno de Raynaud 

• Uveíte 

Presença de autoanticorpos 

• FAN 

• DNA de fita dupla ➔ LES 

• SSA/Ro ➔ LES, síndrome de Sjogren 

• SSB/La ➔ LES, síndrome de Sjogren 

• Scl ➔ esclerose sistêmica difusa 

• Centrômero ➔ esclerose sistêmica limitada 

• ANCA ➔ vasculites 

História familiar, podendo apresentar grandes derrames cardíacos (em alguns casos até tamponamento cardíaco) e recorrências. 

O envolvimento de outros órgãos é geralmente evidente antes do início da pericardite e a pericardite sintomática ocorre predominantemente durante a fase ativa da doença. 

Principais doenças autoimunes 

Lúpus Eritematoso Sistêmico 

A pericardite é a manifestação cardíaca mais comum no LES, , seguida pela miocardite. A serosite está incluída nos critérios de classificação. 

A pericardite clinicamente sintomática é relatada em cerca de 25% dos pacientes, embora os achados pericárdicos assintomáticos nos ecocardiogramas estejam presentes em mais de 50% dos casos. 

Pacientes do sexo masculino com lúpus ativo que se manifesta com citopenias, proteinúria, febre, linfadenopatia, doença pulmonar intersticial e fenômeno de Raynaud têm maior probabilidade de apresentar pericardite. 

Anti DNA e Anti-SM também confere um maior risco. 

Os derrames pericárdicos no LES são geralmente pequenos e raramente causam comprometimento hemodinâmico (2% tamponamento). 

O líquido pericárdico no LES é exsudativo com predominância neutrofílica, alto teor de proteína, glicose normal ou baixa. Baixo complemento, presença de anticorpos antinucleares e anticorpos de DNA de fita dupla podem ser detectados. Autópsias cardíacas de pacientes com lúpus revelaram deposição de imunoglobulinas, complemento C1q e complemento C3 nas paredes dos vasos pericárdicos, acompanhada por infiltração de células mononucleares 

Tratamento é realizado nas crises leves de pericardite com doses baixas a moderadas de esteroides (0,2–0,5 mg/kg), reduzidas ao longo de 2 a 4 semanas, já em crises graves no contexto de alta atividade da doença, que podem exigir doses mais altas (0,5–1 mg/kg). Não está claro se o uso de esteroides no tratamento da pericardite associada ao LES aumenta o risco de recidivas, como é o caso da pericardite recorrente idiopática. Azatioprina, metotrexato, belimumabe, micofenolato mofetil e imunoglobulina intravenosa são opções. Relatos de casos mostram benefício com colchicina. 

Artrite Reumatoide 

A doença pericárdica é a manifestação cardíaca mais comum da artrite reumatoide, pondendo a pericardite afetar cerca de um terço dos pacientes, sendo frequentemente assintomática ( cerca de 10% vão desenvolver sintomas). Dos sintomáticos, comumente em homens, com altos títulos de fator reumatóide (FR) e frequentemente com AR nodular. 

A pericardite constritiva é rara na era dos biológicos. 

Atentar que casos de possível pericardite induzida por TNF no contexto de lúpus induzido ou vasculite induzida por drogas são relatados na AR, representando um desafio em determinar se os sintomas pericárdicos estão relacionados ao agravamento da AR ou representam um efeito colateral do tratamento biológico. 

As vias imunológicas subjacentes que conduzem à pericardite na AR envolvem um ambiente de citocinas perturbado, incluindo TNFα, IL-1 e IL-6. Os derrames pericárdicos em pacientes com AR são exsudativos, com contagens variáveis ​​de leucócitos, níveis elevados de proteínas, diminuição dos níveis de complemento e glicose e presença de fator reumatóide (FR) e complexos imunes. 

O tratamento da doença pericárdica depende da sua apresentação clínica, como derrame pericárdico assintomático, episódio agudo único, pericardite recorrente, tamponamento ou pericardite constritiva. Pequenos derrames pericárdicos assintomáticos comumente detectados na ecocardiografia não requerem aumento de imunossupressão ou pericardiocentese. Derrames maiores requerem monitoramento mais frequente e, se aumentarem, podem exigir investigação diagnóstica, conforme apropriado, dependendo dos sintomas acompanhantes. Alternativamente, a otimização do regime de AR subjacente é recomendada se for presumida a exacerbação da doença. A pericardite recorrente pode refletir um tratamento subótimo da AR ou possivelmente o uso de prednisona, que é conhecido por estar associado a um aumento de recorrências, pelo menos na pericardite recorrente idiopática. O tamponamento é uma complicação grave que exige tratamento urgente e pericardiocentese. 

Esclerose Sistêmica 

O envolvimento pericárdico em pacientes com esclerose sistêmica (ES) pode apresentar pericardite aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e pericardite constritiva. 

O envolvimento pericárdico em pacientes com esclerose sistêmica (ES) pode apresentar pericardite aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e pericardite constritiva. 

A prevalência das manifestações pericárdicas depende dos métodos diagnósticos utilizados. A pericardite clínica é incomum na ES em comparação com o derrame pericárdico, que é mais frequente, mas geralmente assintomático. Butt et al. mostraram que a pericardite evidente que levou ao registro clínico ocorreu em 1% dos pacientes com ES no momento do diagnóstico, com um risco relativo aumentado em 6 vezes durante o acompanhamento. Derrame pericárdico clinicamente significativo é relatado em até 16% dos pacientes, mas um derrame pode estar presente em até 43% dos pacientes. 

Os derrames pericárdicos são mais relevantes quando acompanhados de hipertensão pulmonar, denotando possível descompressão ventricular direita ou miocardite ativa. 

A miocardite pode ser fatal, causando disfunção sistólica e arritmias. A ressonância magnética cardíaca pode ser empregada para confirmar o envolvimento miocárdico e orientar o manejo. 

O envolvimento cardíaco definido como grande derrame pericárdico persistente (> 2 meses), anormalidades valvares e arritmias está associado a maior mortalidade. 

A doença pericárdica parece ser mais prevalente em pacientes com ES difusa do que naqueles com ES limitada. 

A presença de anticorpos anti-topoisomerase I confere maior risco de pericardite em pacientes com ES. 

O entendimento atual envolve perturbações microvasculares precoces com disfunção das células endoteliais, seguidas por fibrose progressiva e isquemia que afetam a pele e os órgãos viscerais. 

O derrame pericárdico em pacientes com ES revela um infiltrado de exsudato com lactato desidrogenase (LDH) > 200 U/le uma relação LDH líquido-sérica > 0,6. A maioria dos pacientes apresenta uma proporção de proteína total líquido-sérica> 0,5. 

Uma biópsia pericárdica lembra pericardite fibrinosa aguda, pericardite fibrosa crônica e aderências pericárdicas com fibrose aberrante, dependendo do estágio da doença. 

As diretrizes de tratamento da ES não fornecem recomendações específicas para o envolvimento pericárdico. 

Em pacientes com ES com comprometimento hemodinâmico e hipertensão pulmonar grave, recomenda-se abordar primeiro a pressão da artéria pulmonar e a função cardíaca direita com terapia vasoativa e pericardiocentese. A pericardite constritiva pode necessitar de pericardiectomia. 

Os derrames pericárdicos assintomáticos detectados na ecocardiografia de rotina podem não ditar um manejo agressivo; em vez disso, a otimização do tratamento imunossupressor subjacente ou o monitoramento expectante podem ser suficientes. Faltam dados sistemáticos sobre agentes imunossupressores para tratar a pericardite. Os medicamentos usados ​​com sucesso variável para tratar ES incluem metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato, azatioprina e IVIG. 

Corticosteroides em doses moderadas a altas (superiores a 15 mg/dia) para o tratamento da pericardite associada à ES merecem cuidado porque podem precipitar crise renal de esclerodermica, além disso podem aumentar o risco de recorrências. 

Vasculites 

As vasculites primárias afetam o coração em 10% dos pacientes e, entre todos, a granulomatose eosinofílica com poliangiite (EGPA) e a arterite de Takayasu (AT) são mais comumente associadas a complicações cardíacas. 

A pericardite foi observada em vasculites de grandes, médios e pequenos vasos, mas raramente é clinicamente significativa em comparação com complicações mais comuns em todo o espectro, como miocardite, arterite coronariana, valvulopatias e trombos intracardíaco. 

A pericardite é relatada em 8% dos pacientes com AT raramente na apresentação inicial. 

A arterite de células gigantes (ACG) raramente é complicada por pericardite. 

É relatado que a poliarterite nodosa que afeta vasos de médio porte causa pericardite fibrinosa em 5% a 10% dos pacientes. 

Entre as vasculites de pequenos vasos, a granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA), anteriormente síndrome de Churg-Strauss, é mais comumente associada a complicações cardíacas com pericardite e cardiomiopatia, afetando aproximadamente 30% e 15% dos pacientes, respectivamente. 

A granulomatose com poliangiite (GPA) não envolve frequentemente o coração, mas uma vez presentes, a pericardite e as arritmias supraventriculares são as mais prevalentes em até 6% dos pacientes. 

A doença de Behçet é frequentemente complicada por pericardite em até 39% dos pacientes para os quais a colchicina é a base do tratamento. 

O envolvimento cardíaco não é caracterizado sistematicamente em modelos experimentais; portanto, sua fisiopatologia é extrapolada para envolver inflamação mediada por células, inflamação mediada por complexo imune e inflamação citoplasmática antineutrófilo (ANCA), dependendo do fenótipo da vasculite. 

A biópsia do tecido pericárdico na GPA demonstra infiltrado mononuclear composto principalmente por agregados nodulares de monócitos e macrófagos. A infiltração neutrofílica positiva para mieloperoxidase está localizada em vênulas e capilares muito pequenos, com leucocitoclasia associada e capilarite granulomatosa. 

A ACG parece ser uma doença dirigida por antígeno com ativação local de células T e macrófagos na parede do vaso, enquanto a formação de complexos imunes é o evento patológico predominante na poliarterite nodosa, crioglobulinemia e púrpura de Henoch-Schönlein. 

O manejo da pericardite nas vasculites baseia-se no envolvimento simultâneo de órgãos e na acuidade dos sintomas. Grande derrame pericárdico com fisiologia de tamponamento iminente deve ser tratado imediatamente com pericardiocentese e/ou janela pericárdica. Na pericardite leve isolada, são recomendadas crises de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou doses moderadas de corticosteroides. No entanto, a pericardite geralmente acompanha crises de doenças sistêmicas que requerem regimes de tratamento que abrangem doses aumentadas de esteroides ou aumento do tratamento imunossupressor. 

Principais doenças autoinflamatórias 

As doenças autoinflamatórias (DAI) são caracterizadas por sintomas inflamatórios sistêmicos aparentemente não provocados na ausência de células T autorreativas e autoanticorpos que refletem a fisiopatologia imune inata em comparação com as condições autoimunes clássicas descritas acima. 

Clinicamente, os pacientes apresentam febre recorrente (às vezes periódica), erupção cutânea, artralgias/artrite, mialgias e serosite, incluindo pericardite. 

Febre Familiar de Mediterrâneo  

A FMF é a doença autoinflamatória mais prevalente em todo o mundo e é mais comum em indivíduos de ascendência judaica, armênia, turca e italiana, mas pode ser observada em todos os grupos étnicos. Os achados clínicos são ataques agudos de febre e serosite, sinovite ou erupção cutânea. 

A pericardite sintomática é relativamente rara. O envolvimento pericárdico em pacientes com FMF pode incluir pericardite aguda e recorrente, pericardite constritiva, derrame pericárdico e tamponamento. 

A prevalência de pericardite variou de 0,7–1,4% em estudos retrospectivos. 

A FMF é causada pelo ganho de mutações funcionais no gene MEFV e é herdada de forma autossômica recessiva. MEFV codifica a proteína citoplasmática pirina, que junto com outras proteínas formam o inflamassoma de pirina. Os inflamassomas são plataformas multiproteicas montadas que, após ativação de um patógeno ou gatilho de perigo, geram respostas inflamatórias predominantemente mediadas pelas citocinas pró-inflamatórias interleucina 1β e interleucina 18. 

A colchicina é o tratamento principal na FMF, diminuindo risco de amiloidose. Até 10% dos pacientes com FMF são intolerantes ou resistentes à colchicina, sendo o canaquinumabe (anti IL1) na dose de 150 mg mensalmente administrado por via subcutânea uma alternativa. 

Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral (TRAPS) 

TRAPS é uma síndrome autoinflamatória autossômica dominante que se apresenta com episódios febris de duração média de 14 dias (1 a 4 semanas), juntamente com dor torácica pleurítica e dor abdominal intensa, com ou sem sinais peritoneais. 

O envolvimento pericárdico sintomático é muito menos comum que a inflamação peritoneal ou pleural. Pericardite recorrente, miocardite, infarto do miocárdio e trombose arterial também foram relatadas. 

Os receptores de TNF mutados têm uma conformação alterada, resultando em seu acúmulo celular e levando ao estresse intracelular através do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) levando à ativação do inflamassoma e aumento da sinalização, incluindo ativação de NF-κB. Consequentemente, um ambiente perturbado de citocinas, incluindo interleucina 1, TNFα e interleucina 6, parece ser responsável pelo fenótipo inflamatório. 

A colchicina é ineficaz na prevenção de ataques febris de TRAPS e no desenvolvimento de amiloidose sistêmica. 

AINEs e corticosteróides podem ser usados ​​para tratar crises, mas a resposta é subótima e são necessárias doses gradualmente crescentes para controlar os episódios.  

Inibidores de TNF, como etanercept e infliximabe, são parcialmente eficazes. Inibidores de IL-1, como anaquinra e canaquinumabe, mostraram resultados substanciais em pacientes que não respondem ao TNF. 

Até 25% dos pacientes TRAPS desenvolvem amiloidose. 

Doença de Still do adulto 

A doença de Still do adulto é uma condição inflamatória sistêmica com uma incidência de 1–3 casos por 1 milhão, uma prevalência estimada inferior a 1 caso por 100.000 pessoas. 

É um diagnóstico de exclusão com sintomas que incluem febres cotidianas, poliartrite ou artralgias, erupção cutânea evanescente e dor de garganta ou faringite. Outras características clínicas incluem linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. 

Os critérios de Yamaguchi são os mais amplamente utilizados, com sensibilidade e sensibilidade superiores a 90%. 

O derrame pleural e a pericardite são frequentes. 

A pericardite é relatada em até 37% dos pacientes 

A etiopatogenia da AOSD não é clara, mas um ambiente de citocinas imunes inatas é fundamental na condução de sintomas inflamatórios no cenário de um hospedeiro geneticamente predisposto. Especificamente, IL-1β, IL-18, IL-6 e TNFα estão aumentados em soros de pacientes não tratados e estão normalizando em pacientes tratados adequadamente. 

AINEs e esteroides para casos leves podem ser suficientes, mas geralmente os pacientes com envolvimento sistêmico e articular necessitam de imunomoduladores como metotrexato e/ou produtos biológicos. Entre estes últimos, os bloqueadores de IL-1 e IL-6 são preferidos aos anti-TNFs. 

Referências 

1. Kontzias, A., Barkhodari, A. & Yao, Q. Pericarditis in Systemic Rheumatologic Diseases. Curr Cardiol Rep 22, 142 (2020). https://doi.org/10.1007/s11886-020-01415-w 

1. Bizzi, E., Trotta, L., Pancrazi, M. et al. Autoimmune and Autoinflammatory Pericarditis: Definitions and New Treatments. Curr Cardiol Rep 23, 128 (2021).