Introdução
O eritema nodoso é uma variante da paniculite cuja histologia evidencia paniculite principalmente septal sem vasculite (composição do infiltrado inflamatório nos septos varia com o tempo da lesão).
A etiologia é ampla, vem associado com uma variedade de processos patológicos (infecção, medicamentos, doenças autoimunes, neoplasias, gestação, entre outros).
Entre as infecciosas a mais comum se dá pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A nas vias áreas respiratórias (2 ou 3 semanas após a infecção da garganta), porém diversas outras infecções são relacionadas (tuberculose, sífilis, hepatites virais, HIV, meningococo, shigella, leptospirose, herpes, sarampo, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Coccidioides entre outras).
Medicamentos descritos com associação são diversos, entre os principais estão sulfonamidas e anticoncepcionais orais, porém há relatos com anti-inflamatórios , ciprofloxacino, amoxicilina, trimetoprim, oxacilina, omeprazol entre outros).
Sarcoidose é a segunda causa mais comum (eritema nodoso, artrite e adenopatia hilar é conhecida como síndrome de Lofgren).
Gestação, doença inflamatória intestinal, síndrome de Sweet são outras etiologias descritas.
Na síndrome de Behcet formam-se lesões semelhantes ao eritema nodoso, porém ao realiza a biópsia a grande maioria se apresenta com sinais de vasculite na histologia. Outras causas reumatológicas descritas são lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose com poliangeíte, arteríte de Takayasu, artrite reumatoide, espondilite anquilosante.
Neoplásico como linfoma, leucemia, adenocarcinoma cólon,
Porém em 37% a 60% a etiologia fica com incerta.
Patogênese
O eritema nodoso é considerado uma resposta de hipersensibilidade a uma variedade de fatores desencadeantes. O eritema nodoso provavelmente resulta da formação de imunocomplexos e sua deposição dentro e ao redor das vênulas dos septos do tecido conjuntivo da gordura subcutânea.
As lesões iniciais do eritema nodoso são caracterizadas histopatologicamente por um infiltrado inflamatório neutrofílico envolvendo os septos do tecido subcutâneo.
O eritema nodoso em associação com a sarcoidose pode estar patogeneticamente ligado à produção alterada do fator de necrose tumoral-α causada por um polimorfismo do promotor genético
A histopatologia das lesões iniciais é composta por edema, hemorragia e neutrófilos, responsáveis pelo espessamento septal, enquanto fibrose, tecido de granulação periseptal, linfócitos, histiócitos e células gigantes multinucleadas são os principais achados nas lesões tardias do eritema nodoso. Em casos raros, os eosinófilos são as células inflamatórias predominantes nas lesões iniciais do eritema nodoso. Granulomas radiais actínicos (Miescher) – pequenos agregados nodulares bem definidos de minúsculos histiócitos ao redor de uma fenda estrelada central – são um achado característico.
Fonte: Erythema Nodosum; Dermatologic Clinics,Volume 26
Característica clínica
O eritema nodoso pode ocorrer em qualquer idade, mas a maioria dos casos aparece entre a segunda e quarta décadas de vida, com pico de incidência entre 20 e 30 anos, seis vezes mais em mulheres do que em homens,
A erupção típica é bastante característica e consiste em um início súbito de nódulos simétricos, sensíveis, eritematosos, quentes e placas elevadas geralmente localizadas nas canelas, tornozelos e joelhos. Os nódulos, que variam de 1 a 5 cm ou mais de diâmetro, geralmente são distribuídos bilateralmente. Os nódulos podem tornar-se confluentes resultando em placas eritematosas.
No início, os nódulos apresentam uma cor vermelha brilhante e são elevados ligeiramente acima da pele. Dentro de alguns dias, tornam-se planas, com uma cor arroxeada. Por fim, exibem uma aparência amarelada ou esverdeada, muitas vezes assumindo a aparência de uma contusão.
A ulceração nunca é vista no eritema nodoso e os nódulos cicatrizam sem atrofia ou cicatriz.
Geralmente, crises agudas estão associadas a febre, fadiga, mal-estar, artralgia, cefaléia, dor abdominal, vómitos, tosse ou diarreia. Pode ocorre acometimento episcleral e de conjuntiva. Casos raros de associação com linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia e pleurite.
A erupção geralmente dura de 3 a 6 semanas, podendo ocorrer recorrências.
Fonte: Erythema Nodosum; Dermatologic Clinics,Volume 26
Investigação
História clínica completa é fundamental.
A avaliação inicial deve incluir hemograma, velocidade de sedimentação, título de antiestreptolisina O, urina 1, cultura de garganta se possível, teste tuberculínico intradérmico (PPD) e radiografia de tórax.
Tratamento
A maioria dos casos de eritema nodoso regride espontaneamente em 3 a 4 semanas. Casos mais graves precisam de cerca de 6 semanas. As recidivas não são excepcionais e são mais comuns em pacientes com eritema nodoso idiopático e eritema nodoso associado a infecções do trato respiratório superior não estreptocócicas ou estreptocócicas. As complicações são incomuns.
O tratamento do eritema nodoso deve ser direcionado para a condição associada subjacente, se identificada.
Anti-inflamatórios, corticoides e colchicina são opções para ajudar na analgesia e resolução das lesões.
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Referência
- Luis Requena, Evaristo Sánchez Yus; Erythema Nodosum; Dermatologic Clinics,Volume 26, Issue 4,2008,Pages 425-438,ISSN 0733-8635
Chowaniec M, Starba A, Wiland P. Erythema nodosum – review of the literature. Reumatologia/Rheumatology. 2016;54(2):79-82. doi:10.5114/reum.2016.60217.
