A osteoporose é uma condição caracterizada pela perda de massa óssea e comprometimento da microarquitetura óssea que leva a um risco substancialmente aumentado de fratura.
Subdiagnóstico da doença e consequente subtratamento da osteoporose em homens
Estima-se que um em cada cinco homens com mais de 50 anos sofrerá uma fratura osteoporótica durante a vida.
À medida que as populações globais envelhecem e se expandem, espera-se que o número de fraturas aumente em 310% entre 1990 e 2050.
O risco de fraturas de quadril é maior nas mulheres do que nos homens, mas a diferença diminui com o aumento da idade.
Taxas de incidência de fratura de quadril entre homens e mulheres foi de 1:4,5 aos 60–69 anos de idade, 1:1,5 aos 70–79 anos e 1:1,9 na idade ≥80 anos.
As taxas de mortalidade também diferem entre os sexos, com os homens correndo um risco substancialmente maior de morte após uma fratura do que as mulheres (comorbilidade e taxas de infecção).
Mortalidade após 1 ano de fratura de quadril: 37,5% nos homens, em comparação com 28,2% nas mulheres.
As alterações relacionadas à idade na microarquitetura óssea são distribuídas diferentemente pelos compartimentos ósseos em homens e mulheres. Com o aumento da idade, os homens apresentam perda óssea trabecular causada em grande parte pela perda de espessura trabecular mas com a conectividade intacta, enquanto as mulheres perdem a conectividade trabecular.
O envelhecimento esquelético em homens também está associado a reduções na densidade mineral óssea cortical (DMO), com aumento e invasão da trabecularização do cortex.
A diretriz da Endocrine Society recomenda tratamento para homens “com alto risco de fratura”, incluindo (mas não limitado a) aqueles com histórico de fratura por fragilidade do quadril ou vértebra, homens com DMO 2,5 (ou mais) desvios padrão abaixo da média ou aqueles nos EUA com DMO dentro da faixa osteopênica e um risco de 20% em 10 anos de fratura osteoporótica grave ou risco de 10% de fratura de quadril.
Abordagem para avaliar risco de fratura em homens
A definição de consenso original da OMS estabeleceu o limiar densitométrico para osteoporose como uma DMO areal de 2,5 desvios padrão ou mais abaixo do valor médio para mulheres jovens saudáveis . Esta abordagem de definição levou a questões sobre se o limiar densitométrico para osteoporose deveria ser o mesmo para homens e mulheres.
Dado que a DMO absoluta é, em média, mais elevada nos homens do que nas mulheres, segue-se que a utilização do mesmo limiar e intervalo de referência em ambos os sexos conduzirá a uma menor prevalência de osteoporose nos homens do que nas mulheres.
Esta abordagem parece apropriada, dado o menor risco de fratura, em média, nos homens do que nas mulheres. Além disso, as evidências sugerem que o risco de fratura de quadril é muito semelhante entre os sexos para uma determinada DMO absoluta, apoiando o uso de um limiar e intervalo de referência comuns.
Na verdade, o gradiente de risco (taxa de risco para fratura por unidade de diminuição na DMO) é novamente muito semelhante entre homens e mulheres e, em ambos os sexos, o aumento relativo no risco de fratura associado a um escore T de -2,5 diminui com o aumento da idade, porque em idades mais avançadas, uma proporção maior da população apresenta um escore T baixo.
O risco de fraturas varia substancialmente em todo o mundo, mas a DMO varia muito menos, sugerindo que a DMO contribui apenas com parte do risco global de fraturas.
Assim, em geral, a evidência apoia a utilização de um limiar de pontuação T comum e com mesmo intervalo de referência.
Embora a DMO seja um marcador razoavelmente específico de alto risco de fratura, não é muito sensível. Ou seja, pessoas com baixa DMO apresentam individualmente um alto risco de fratura, mas a maioria das fraturas ocorre na população com DMO acima do limite do escore T de -2,5, simplesmente porque, embora tenham menor risco de fratura individualmente, há muito mais pessoas nesta população.
Assim, embora a DMO forneça a definição de osteoporose, é apenas um dos muitos fatores de risco para fratura.
FRAX é um algoritmo baseado em computador e foi lançado pela primeira vez em 2008.
O algoritmo, destinado ao uso na atenção primária, calcula a probabilidade de fratura a partir de fatores de risco clínicos facilmente obtidos em homens e mulheres
O resultado do FRAX é a probabilidade de ocorrer em 10 anos uma fratura grave (fratura de quadril, coluna, úmero ou punho) e a probabilidade de 10 anos de fratura de quadril.
Os fatores de risco clínicos considerados no FRAX representam um risco que é pelo menos parcialmente independente da DMO e que, tal como acontece com a DMO, pode ser parcialmente reversível com tratamento anti-osteoporose.
A probabilidade FRAX, que pode ser calculada com ou sem DMO (e potencialmente complementada com o escore ósseo trabecular, que pertence a uma medida da microarquitetura óssea), apresenta, portanto, uma métrica altamente praticável para avaliar o risco absoluto de fratura em um homem individual ou mulher. Contudo, a medida do risco por si só é inútil, a menos que esteja ligada a uma decisão relativa ao tratamento subsequente com medicamentos anti-osteoporose. É, portanto, necessário um limiar de intervenção.
Em termos gerais, os limiares de intervenção têm sido geralmente baseados na DMO e/ou na probabilidade de fratura, sendo a presença de uma fratura de fragilidade prévia numa pessoa idosa geralmente vista como uma indicação para avaliação e tratamento.
O limiar de intervenção numa determinada idade é definido com base na probabilidade específica da idade de uma futura fratura importante osteoporótica ou de quadril nos próximos 10 anos.
É importante ressaltar que, como a expectativa de vida pode ser <10 anos em idades mais avançadas, e como a probabilidade FRAX integra o risco de fratura com o risco de morte, a métrica representa a probabilidade de fratura ao longo da vida.
Por razões de equidade em relação aos indivíduos que sofreram uma fratura de fragilidade anterior, a orientação NOGG do Reino Unido incorpora um limiar de intervenção híbrido, que aumenta com a idade até aos 70 anos e estabiliza a partir daí.
Dada a variação acentuada na probabilidade média de fracturas por país em todo o mundo, a abordagem do limiar dependente da idade, utilizando modelos FRAX calibrados por país específicos, garante, juntamente com análises económicas da saúde, a adequação das distribuições de probabilidade em países individuais
Indivíduos elegíveis para tratamento sejam dicotomizados entre aqueles com “alto risco” e aqueles com “muito alto risco” de fratura.
Desta forma, os pacientes com um risco muito elevado de fratura podem ser encaminhados primeiro para a terapia anabólica.
“Risco muito elevado” pode ser definido como uma probabilidade de fratura que se situa acima do limiar de avaliação superior (1,2 vezes o limiar de intervenção) após uma avaliação FRAX, com ou sem inclusão de DMO.
É evidente que a presença de um único fator de risco clínico raramente leva a uma categorização de risco de fratura muito elevado, mas sim a uma combinação de fatores de risco, particularmente idade avançada, fratura recente e uso de glucocorticóides.
Estudos demonstraram que o risco de fratura é agudamente elevado imediatamente após uma fratura e que esse risco diminui ao longo dos 2 anos seguintes, mas não retorna ao valor basal e subsequentemente aumenta com a idade.
Embora uma fratura em qualquer momento no passado esteja associada a um risco aumentado de fratura nova, quando esta fratura por fragilidade ocorreu nos últimos 24 meses, o risco é ainda maior.
O FRAX plus avaliar a cronologia e o local da fratura, diabetes, dose de corticoide, histórias de queda, DMO coluna, avaliação TBS, eixo do quadril.
Avaliações bioquímicas em homens com osteoporose podem ser úteis no diagnóstico e também na avaliação do risco de fraturas, fornecendo informações complementares às do FRAX e da DMO. Além da função renal, o perfil ósseo, e o rastreamento de causas secundárias de osteoporose, marcadores de remodelação óssea e testosterona sérica (avaliação de hipogonadismo) também podem auxiliar no tratamento de homens com osteoporose.
Marcadores de remodelação óssea, incluindo N-propeptídeo procolágeno tipo I (P1NP) e telopeptídeo C-terminal (CTX) podem ser medidos antes do tratamento e novamente aos 3 meses para verificar se a supressão da remodelação óssea foi alcançada adequadamente e se a adesão à medicação foi satisfatória.
Tratamento
Maioria dos estudos com homem é limitado na capacidade de abordar a incidência de fraturas como um resultado e, por isso, a utilização de estudos de “ponte” que analisam a semelhança da resposta da DMO entre homens e mulheres com um comportamento semelhante no risco de fratura. Neste caso, o resultado primário é a melhoria da DMO em vez do risco de fratura, e a partir disso foi formulado limiares para avaliar fraturas.
O regime de tratamento anti-osteoporose em homens deve ser adaptado ao risco basal de fratura de cada indivíduo.
Terapia Antirreabsortiva
Literatura apoia o uso de bifosfonatos orais para a osteoporose em homens, com estudos com duração de 6 meses a 3 anos demonstrando melhorias significativas na DMO do colo femoral.
Uma revisão sistemática de 2023: a monoterapia com alendronato melhorou a DMO na coluna lombar com uma diferença média de 5,2%, quadril total de 2,34% e colo femoral com DM de 2,53% e monoterapia com risedronato melhoraram a DMO na coluna lombar com DM de 4,39%, fêmur total com 2,46% e colo femoral com 1,95%. Estudos com zoledrônico também relataram melhora em todas as medidas, com um estudo mostrando redução de fratura vertebral. Comparação direta entre zoledrônico e alendronato para homens, não mostrou superioridade.
Denosumabe mostrou melhora na densidade mineral óssea da coluna lombar 5,80%, colo femoral 2,07%, e femur total 2,28%.
Assim, a base de evidências apoia fortemente o uso de bifosfonatos ou denosumabe no tratamento da osteoporose em homens e sugere que os bifosfonatos orais devem ser recomendados como terapia de primeira linha, com bifosfonatos intravenosos ou denosumabe como terapia de segunda linha.
A adesão pode ser monitorizada através da medição dos marcadores de remodelação óssea no início e aos 3 meses para identificar uma diminuição acima da menor alteração significativa (ou seja, reduções de mais de 38% para P1NP e 56% para CTX), uma abordagem que é apoiada por diretrizes internacionais.
Terapia anabólica
O tratamento com teriparatida melhorou significativamente a DMO na coluna lombar e no colo do fêmur. Comparada ao alendronato em dois estudos, nos quais o tratamento com teriparatida levou a aumentos significativamente maiores na DMO na coluna lombar e no colo do fêmur.
Abaloparatida mostrou melhora densitométrica coluna vertebral, colo femoral e fêmur total.
Romosozumabe mostrou melhora densitométrica coluna vertebral, colo femoral e fêmur total.
Uma terapia sequencial começando com um agente formador de osso seguido por um agente anti-reabsorção deve ser considerada para homens com risco muito elevado de fratura.
Terapia de reposição hormonal
Reduções na produção de esteroides sexuais e aumentos nos níveis de globulina de ligação aos hormônios sexuais (SHBG) reduzem a disponibilidade de testosterona livre em homens com a idade.
A testosterona é liberada dos testículos em resposta à estimulação do hormônio luteinizante e é convertida em estradiol via aromatase.
O estradiol medeia efeitos na homeostase óssea, pois atua nos osteoclastos, osteoblastos e osteócitos através da ligação aos receptores de estrogênio α e β.
O hipogonadismo, como na terapia de privação androgênica para câncer de próstata, é uma causa bem conhecida de osteoporose e aumento do risco de fraturas.
Em uma revisão sistemática e meta-análise da terapia com testosterona, o benefício foi observado apenas na DMO da coluna lombar e apenas em uma população hipogonadal.
O potencial da terapia de reposição hormonal para beneficiar a DMO em homens hipogonadais apoia a avaliação dos níveis séricos de testosterona total ou livre em homens sob investigação de osteoporose e naqueles com osteoporose estabelecida. No entanto, faltam dados controlados sobre a incidência de fraturas em resposta à terapêutica.
A terapia com testosterona pode ser indicada no caso de deficiência sintomática, com a decisão de recomendar a terapia com testosterona feita com base em uma avaliação holística do paciente em termos de função óssea, cardiometabólica e sexual, idealmente em conjunto com um endocrinologista.
Homens hipogonadais com osteoporose devem ser tratados com um medicamento anti-osteoporose estabelecido, independentemente de a terapia com testosterona ser instituída.
A osteoporose nos homens dá origem a um fardo económico substancial para a saúde. Existem intervenções custo-efetivas para a osteoporose em homens, incluindo medicamentos, abordagens de rastreio, cuidados pós-fratura e terapia sequencial e, em geral, a relação custo-efetividade destas intervenções é semelhante entre homens e mulheres.
Exercícios
Além dos benefícios cardiometabólicos, as evidências apoiam os benefícios do exercício para massa óssea, incluindo exercícios com levantamento de peso, exercícios de resistência e abordagens multimodais. Melhora da massa óssea e diminui risco de quedas.
Dieta
Uma dieta equilibrada é recomendada para homens com osteoporose. A ingestão adequada de proteínas é importante.
Em geral, 800–1200 mg de cálcio devem ser consumidos diariamente através da dieta; a suplementação de cálcio pode ser considerada se a ingestão diária for inferior a 800 mg e a suplementação de vitamina D (800 UI) deve ser considerada para aqueles com risco aumentado de fratura e aqueles nos quais os níveis de vitamina D são insuficientes.
A reposição de vitamina D e cálcio deve ser assegurada em todos os homens com idade superior a 65 anos.
Referências
- Fuggle, N.R., Beaudart, C., Bruyère, O. et al. Evidence-Based Guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol 20, 241–251 (2024).
