Introdução

O fenótipo causado pela fusão das articulações sacroilíacas, vertebrais e apofisárias foi reconhecido em espécimes post mortem nos séculos XVII e XVIII. A descrição clínica clássica da espondilite anquilosante foi feita no final de 1800 e foi refinada pela adição de descrições radiográficas durante a década de 1930.  

Após a Segunda Guerra Mundial, a natureza hereditária da espondilite anquilosante foi estabelecida e as descrições de grandes coortes de pacientes levaram à formulação de critérios diagnósticos na década de 1960. 

Espondiloartrite (SpA) como um rótulo de doença foi aplicado a apresentações de doenças que incluem uma ampla gama de elementos individuai como a doença inflamatória axial, artrite inflamatória periférica, entesite periférica, dactilite, uveíte anterior, psoríase cutânea, uretrite inespecífica, conjuntivite e doença inflamatória intestinal (DII). 

Essas características frequentemente, mas nem sempre, se manifestam em grupos vagamente definidos, que historicamente têm atraído seus próprios (sub) rótulos, incluindo espondilite anquilosante, artrite psoriática (PsA), artrite enteropática (artrite associada a doença inflamatória intestinal) e artrite reativa (síndrome de Reiter). O termo ‘SpA indiferenciado’ também foi usado quando a constelação de características é mais reconhecível como SpA do que como outra entidade. 

Espondiloartrite axial (axSpA) é uma descrição fenotípica de um membro do grupo SpA com envolvimento axial.  

Espondiloartrite axial é visto como um distúrbio inflamatório da coluna axial e articulações sacroilíacas, e nr-axSpA é uma subcategoria deste distúrbio avaliado pela ressonância magnética, em que radiografias simples da pelve não mostra dano radiográfico que atenda aos critérios modificados de Nova York para Espondilite Anquilosante (EA) (dano unilateral de grau 3 ou bilateral grau 2), enquanto em axSpA radiográfico (r-axSpA ou EA) esses critérios são atendidos 

Afeta 0,1–0,5% da população. Na espondiloartrite axial radiográfica com proproção de acometimento de 3 homens para 1 mulheres; acomete mais caucasianos (negros tem mais acometimento de quadril, dor axial e score de entesite). Na axSpA não radiográfica tem distribuição similar entre homens e mulhres.  

Inicio geralmente por volta da terceira década de vida. 

Estima-se que 5 a 10% dos pacientes com nr-axSpA desenvolverão alterações estruturais nas articulações sacroilíacas indicativas de EA ao longo de 2 anos, aumentando para 5 a 40% em 10 anos após o início da doença. 

Fatores de risco: HLA B27 positivo, sexo masculite, tabagismo. 

Espondiloartrite axial tem um dos maiores atrasos diagnósticos em reumatologia (média de 6,7 anos), com evidências mais recentes mostrando que o atraso no diagnóstico em alguns países pode estar diminuindo ao longo do tempo. 

A gravidade da artralgia, rigidez e flexibilidade limitada varia amplamente entre os pacientes e ao longo do curso da SpA axial. 

Ao longo dos anos, foi demonstrado que r-axSpA e nr-axSpA fazem parte do mesmo espectro da doença e que pacientes com r-axSpA e nr-axSpA são amplamente semelhantes em relação à apresentação clínica, carga da doença, incluindo a presença de comorbidades, tratamento recebido e resposta. 

Definições

Doença ativa: causando sintomas em um nível inaceitavelmente incômodo para o paciente e julgada pelo examinador como sendo devido a inflamação. 

Doença estável: assintomática ou causadora de sintomas em um nível aceitável conforme relatado pelo paciente. Um mínimo de 6 meses foi necessário para se qualificar como clinicamente estável. 

Falência primária: ausência de melhora clinicamente significativa na atividade da doença ao longo de 3 a 6 meses após o início do tratamento, não relacionada à toxicidade ou baixa adesão. 

Falência secundária: recorrência da atividade, não devido à interrupção do tratamento ou má adesão, após melhora clinicamente significativa sustentada no tratamento (geralmente, além dos 6 meses iniciais de tratamento). 

Manifestações Clínicas da Espondiloartrite Axial

Dor lombar inflamatória, dor cervical e quadril. 

Fadiga. 

Artrite periférica geralmente oligoarticular, assimétrica, predominio em membros inferiores. 

Acometimento de costovertebrais podendo levar a dor ao tossir, redução de expansão torácica em casos mais avançados. 

Entesite, mais frequente na região de inserção da fascia plnatar e do tendão calcâneo. 

Extrarticular 

Uveíte anterior com acometimento da iris e corpo ciliar, relacionada ao HLA b27, recorrência frequente, unilateral, aguda, alternância de lado. Prevalência ao longo da vida de 30 a 40% em pacientes com espondilite anquilosante. 

Doença inflamatória intestinal: 5 a 10% com EpA, sendo a doença de Crohn mais comum que a retocolite ulcerativa. Até 50% dos pacientes com espondiloartrite axial tem inflamação microscópica em biópsias do cólon ou íleo distal. 

Disturbio de condução cardiaca, aortite, disturbios valvares. 

Psoriase cutânea. Ocorre em mais de 10% dos pacientes com espondilite anquilosante. 

Dactilite. 

Hidroadenite supurativa. 

Pulmonates (fibrose lobos superiores, espessamento pleural, distúrbio restritivo por fusão costovertebral) 

Renal (amiloidose AA, nefropatia por uso de AINE, glomerulonefrite mesangial). 

A osteoporose é comum na espondilite anquilosante.  A combinação de rigidez da coluna devido à formação de sindesmófitos e osteoporose dentro do osso trabecular contribui para uma taxa de fratura da coluna vertebral que chega a 10% entre esses pacientes e está associada a um alto risco de lesão medular. 

Exame Físico

Testes para sacroilíacas:  

(a) FABERE em decúbito supino, colocar o pé do membro em flexão sobre o joelho contralateral, uma das mãos do examinador pressiona o joelho da perna fletida para baixo e a outra mão pressiona a espinha ilíaca anterossuperior para baixo. Se dor em região de nádega contralateral sugere dor em sacroilíaca.

(b) Volkman: paciente em decúbito supino, examinador com ambas as mãos apoiadas sobre as espinhas ilíacas anterossuperiores, faz pressão para baixo a para fora (tentado abrir as cristas). Dor em região da sacroilíaca. 

(c) Gaenslen: paciente em decúbito dorsal próximo a borda da maca, uma perna é realizada uma hiperextensão para fora da maca com apoio do examinador enquanto a outra perna é mantida em dupla flexão (joelho e quadril) pelo paciente e com auxílio do examinador. Dor na sacroilíaca do membro em hiperextensão. 

(d) Lewin: paciente em decúbito lateral, examinador se posiciona atrás do paciente e com as mãos sobre a espinha ilíaca comprime o ilíaco para baixo. Dor na sacroilíaca. 

Mobilidade Axial 

(a) Schober: marque uma linha imaginária entre ambas as espinhas ilíacas póstero-superiores. A proxima marca é ralizada 10cm acima desta. O paciente se inclinca para frente ao máximo e então mede-se a distancia entre os dois pontos. A melhor de duas tentativas é registrada com o valor do aumento.

(b) Distância tragus-parede: com o os calcanhares e a coluna encostado na parede e o queixo em posição neutra. O paciente se esforça para para toca cabeça contra a parede.Realizado a medida entre o tragus da orelha até a parede.

(c) Flexão lateral lombar: os calcanhares e a coluna encostada na parede, sem flexão do joelho, sem flexão para frente. Faça uma marca na coxa onde esta o fim do dedo do paciente. Peça para dobrar lateralmente sem flexionar os joelhos ou levantar os calcanhares. Faça uma segunda marca até onde atinge o final do dedo. Meça a diferença. Como alternativa pode-se medir a distancia do final do dedo até o chão com o paciente fazendo flexão lateral da coluna e depois em repouso até o chão, ver a diferença. Realiza-se do lado direito e esquerdo e após uma média.

(d) Abertura das pernas: o paciente está deitado com as pernas separadas o máximo possivel, com os joelhos extendidos e os dedos dos pés apontando para cima. Alternativamente pode ser realizado com o paciente de pé. Realiza a medida entre os maléolos mediais.

(e) Rotação cervical: paciente sentado em uma cadeira com postura ereta, mãos nos joelhos. O avaliador coloca o goniômetro no topo da cabeça alinhado com o nariz. O avaliador pede para girar o pescoço ao máximo para a esquerda, segue com o goniômetro e registra o ângulo entre o plano sagital e o novo plano após a rotação (realizada duas medida e anotado a melhor). Mesmo procedimento é realizado para o lado direito. Uma média é feita. 

(f) Expansão torácica 

Paciente com as mãos para cima. Medida no quarto espaço intercosta a diferença entre a inspiração e expiração máxima. Anote a melhor de duas tentativas. 

 

Palpação de enteses:

Existem alguns scores de avaliação de entese, um dos mais utilizados é o MASES que avalia 13 sitios ( 0 sem dor, 1 com dor) 

Costocondral 1 (a) e 7(b) (direito e esquerdo) 

Espinha iliaca anterosuperior (c) (direito e esquerdo) 

Crista iliaca (d) (direito e esquerdo) 

Espinha iliaca postero superior (e) (direita e esquerda) 

Processo espinhoso L5 (f) 

Inserção proximal do tendão de aquiles (g) (direito e esquerda) 

Palpação articular:

44 articulações. Avaliar dor e edema. 

Rotação interna e externa do quadril 

Com o paciente deitado e com o quadril fletido a 90 graus é realizado a rotação interna e externa máxima e medida pelo goniômetro. 

Enteses 

A entese foi avaliada como um órgão que compreende o próprio local de inserção ligamentar ou tendinosa junto com o tendão adjacente e a fibrocartilagem, coxim adiposo, bursa e sinóvia, cujo objetivo principal é dissipar o estresse mecânico. 

A entese saúdavel não é vascularizada, mas bastante inverada 

Tipos: fibrosa e fibrocartilaginosas 

Fibrosa: se insere na metáfise e diáfise ossos longos, composta por fibras de colágeno, muda sutilmente durante o movimento. Deltóide no úmero, adultor magno fêmur, pronador redondo. 

Fibrocartilaginosa: se insera na epífise e apófise, 4 zonas distintas, tendência a injúria pelo superuso já que tem mudanças maiores. Manguito rotador, tendão de aquiles. 

Fibrocartilaginosa é mais acometimenta nas espondiloartrite. 

A interleucina-23 participa para inflamação inicial, porém a entesite axial pode persistir mesmo sem a participação desta (diferente da periférica).  

IL-17 e TNF também relacionados na iniciação da inflamação. 

Critérios de classificação espondiloartrite axial

Os critérios de classificação têm sido amplamente modicados desde 1961. 

A sacroileíte radiográfica há muito tempo é considerada a marca registrada da doença e era obrigatório cumprir os critérios originais ou modificados de Nova York, refletindo assim a visão predominante da EA como uma doença que causa danos radiográficos evidentes em radiografias simples. 

Em reconhecimento ao conceito de alargamento de Espondiloartrite Axial, os critérios de classificação 2009 Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) foram desenvolvidos para todo o espectro de axSpA. No entanto, esses critérios não são suficientemente específicos, sua sensibilidade e especificidade foram relatadas como 82,9% e 84,4%, respectivamente. 

• ASAS 2009 

Entrada:

Dor lombar por mais de 3 meses de duração e paciente com menos de 45 anos de idade 

Avaliação:  

HLA B27 positivo + 2 características  ou Sacroileíte na imagem (RM da articulação sacroilíaca altamente sugestiva ou radiografia com sacroileíte grau 2-4 bilateral ou 3-4 unilateral) + 1 característica  

Características: 

Dor lombar inflamatória, artrite, entesite, uveíte, dactilite, psoríase, doença inflamatória intestinal, boa resposta ao uso de AINEs, história familiar de espondiloartrite, HLA b27, elevação de Proteína C Reativa.  

Diagnóstico da Espondiloartrite Axial

Geralmente considerado na presença de dor lombar crônica com início antes dos 45 anos de idade associado a manifestações clínicas articulares e extra-articulares descritas nos critérios classificatórios da doença. 

Dor de ritmo “inflamatória” (63–92% dos pacientes). Achados como: idade menor que 40 anos, insidioso, melhora com exercício, sem melhora com repouso, dor lombar noturna que melhora ao se levantar (presença de 4 dos 5, sensibilidade 79% e especificidade de 72%) 

Se o paciente com sintomas sugestivos de SpA e com uma radiografia da bacia com sacroileíte radiográfica aparente, muitas vezes o diagnóstico de axSpA é feito neste ponto.  

Se a radiografia simples for normal ou duvidosa, como geralmente é porque as alterações não são avançadas, então a ressonância magnética das articulações sacroilíacas é frequentemente solicitada. 

Em casos de espondiloartrite axial, a ressonância magnética da articulação sacroilíaca frequentemente revela edema da medula óssea e / ou lesões gordurosas e, às vezes, alterações estruturais, como erosões. 

O diagnóstico é realizado com base na avaliação do especialista, levando em consideração uma infinidade de sinais e sintomas clínicos, alguns biomarcadores altamente inespecíficos (concentração de HLA-B27 e PCR) e resultados de imagem. 

O HLA-B27 é encontrado em mais pessoas sem SpA do que com SpA, mas a positividade do HLA-B27 é considerada uma pré-disposição para certos modos de apresentação de antígenos que podem se manifestar na espondiloartrite. 

O teste HLA-B27 é recomendado para pacientes com suspeita clínica de SpA axial por razões de prognóstico (envolvimento axial mais grave, maior risco de uveíte anterior e história familiar de SpA axial). Embora seja frequentemente usado como ferramenta diagnóstica em nossa população, há evidências muito limitadas de seu valor. 

HLA B27 positivo se associa com doença em pacientes mais jovens, maior risco de uveíte anterior, menor risco de psoriase cutânea e doença inflamatória intestinal, melhor resposta ao anti-TNF. 

O algoritmo de diagnóstico de Berlim original deu origem a um sistema que combina as probabilidades positivas/negativas de sinais e sintomas individuais para calcular uma probabilidade pós-teste de axSpA e depois foi modificado pelo ASAS com sensibilidade 78,5% e especificidade 79,6, destinados ao uso por reumatologistas. 

Patogênese

O gatilho básico para a inflamação da espondiloartrite permaneça não totalmente compreendido. Estresse mecânico e microbiota intestinal estão relacionados como gatilho. 

A inflamação da êntese parece ser desencadeada por um estresse mecânico e ou infeccioso (microbiota intestinal) em pacientes geneticamente suscetíveis, como aqueles com HLA b27 positivos e com determinados polimorfismos do receptor de IL-23.  

Na entesite há predomínio de resposta imune inata. 

Um importante mediados do processo inflamatório da êntese é a prostaglandina E2, que por sua vez leva a ativação de IL-23 e IL-17, levando a IL-17 A e TNF que amplificam a resposta inflamatória 

Na espondiloartrite axial, o dano esquelético é consequência da destruição óssea e da formação óssea aberrante, que pode ocorrer simultaneamente ou em justaposição virtual. A osteoproliferação resulta na formação e crescimento de sindesmófitos e é um dos principais contribuintes para o dano estrutural característico desta doença. Ocorre inflamação e após neoformação óssea. 

Genética: O HLA-B27, um antígeno de superfície de classe I codificado pelo locus B no complexo principal de histocompatibilidade (MHC), é encontrado em 74 a 89% dos pacientes com espondiloartrite axial não radiográfica ou espondilite anquilosante. O risco absoluto de espondiloartrite em pessoas com positividade HLA-B27 é estimado em 2 a 10%, mas é maior se um parente de primeiro grau for afetado. As associações com espondilite anquilosante estão firmemente estabelecidas para os subtipos B*27:02 (populações do Mediterrâneo), B*27:04 (populações do Extremo Oriente), B*27:05 (populações brancas e mundiais) e B*27:07 (populações do sul populações asiáticas e do Oriente Médio) e são anedóticas para aproximadamente 12 outros subtipos. Essas alterações podem levar a uma produção de IL-23 e anormalidades nas células apresentadoras de antígenos . 

Estudos de associação revelaram mais de 30 genes não-MHC ou regiões genéticas que influenciam a suscetibilidade à espondilite anquilosante.  

A aminopeptidase ERAP1 é a principal enzima que apara os peptídeos dentro do retículo endoplasmático para gerar ligantes com o comprimento apropriado para ligação às moléculas do MHC de classe I, e intenso interesse tem se concentrado no significado funcional das variantes de ERAP1 associadas à espondilite anquilosante e sua interação com HLA-B27. 

Imagem 

A influência da imagem (ressonância) no conceito de espondiloartrite axial foi demonstrar a presença de inflamação na ausência de doença radiograficamente evidente.  Lesões ativas e estruturais podem ser observadas antes do aparecimento de achados radiográficos. 

Consequentemente, a ressonância magnética melhorou a confiança dos médicos em atribuir um diagnóstico de axSpA a pacientes que, anteriormente, na prática clínica, não teriam sinais objetivos de inflamação axial. 

A axSpA significativa e / ou grave não apresenta uma dificuldade no diagnóstico; no entanto, o uso de técnicas de imagem sensíveis apresentou desafios, como identificar onde termina a variação normal e começa a doença. Uma proporção substancial de indivíduos saudáveis ​​(23%), sem dor lombar atual ou passada, tem uma ressonância magnética positiva para sacroileíte pelos critérios ASAS 2016. 

Essa redução na certeza ocorre porque o sintoma de dor inflamatória lombar carece de especificidade, os marcadores inflamatórios podem comumente ser normais e as taxas de ressonância magnética da articulação sacroilíaca “anormais” são altas em populações não axSpA com e sem dor. 

Os exames de ressonância magnética devem ser adquiridos nas sequências T1W e STIR e/ou T2 de saturação de gordura (FATSAT). Contraste de ressonância magnética intravenosa (gadolínio) não é recomendado rotineiramente. Recomenda-se o uso de aparelho 1.5 tesla ou superior, com sequências de imagem no plano semicoronal, paralelo a linha que liga a porção superior dorsal de S1 e S3. Nessa orientação os cortes anteriores avaliam a porção articular cartilaginosa, enquando os cortes mais posteriores mostram as porções ligamentares associadas. 

O dano estrutural pode ser avaliado com radiografias da coluna vertebral e a presença de sindesmófitos tem valor prognóstico, pois reflete maior risco para o desenvolvimento de mais sindesmófitos. No entanto, a progressão do dano estrutural ocorre em um ritmo lento e, portanto, radiografias subsequentes da coluna, se realizadas, devem ter intervalos de pelo menos 2 anos. 

Fatores relacionados a progressão radiográfica: sexo masculino, tabagismo, obesidade, stresse mecânico, etnia não branca, provas inflamatórias elevadas, calprotectina sérica, HLA b27, score de atividade elevado, sindesmófitos na linha de base (mais importante preditor), angulos brilhantes. 

Há evidências de que incluir alteração estrutural ou erosiva, além de evidências de atividade inflamatória (edema de medula óssea), aumenta a especificidade da definição. 

A questão do valor (ou não) de escanear a coluna além das articulações sacroilíacas ainda é um debate. Até o momento, a conclusão foi que há um papel limitado para essa imagem adicional; no entanto, algumas evidências sugerem que uma proporção de pacientes tem doença limitada da coluna que poupa as articulações sacroilíacas. 

Não é recomendada rotineiramente a RNM para monitoramento de atividade da doença, pois seu valor para essa finalidade ainda não está claro e seu uso frequente é considerado inviável devido aos altos custos. No entanto, na dúvida sobre a origem das queixas ou sobre a presença de atividade inflamatória, a RM pode auxiliar na determinação da presença de inflamação e, assim, orientar a decisão terapêutica. 

Achados na imagem: lesão de anderson (espondilodiscite asséptica, destrutiva do discovertebral, mais comum na coluna lombar, pode ter envovlimento multinível); fraturas (intradisco, mais comum cervical seguida de torcolombar); subluxação atantoaxial; lesão de romanues (angulos brilhantes, ocorre por processo inflamatório crônico); quadrantura vertebral; sindesmófitos marginal (fino, vertical, mais comum na espondilite anquilosante); sindesmófitos não marginal (horizontal e mais comuma na artrite psoriásica e reativa); sacroielíte (simpetrica na espondilite anquilosante e enteropática; assimétrica na artrite psoriásica e reativa). 

A(s) lesão(ões) na sacroilíaca deve(m) estar claramente presente(s), localizada(s) em uma localização anatômica típica e sua aparência deve ser altamente sugestiva de SpA. A presença de qualquer pequena lesão solitária deve ser interpretada com cautela. É raro que uma lesão esteja “claramente presente” se pequena e solitária, e espera-se que lesões relevantes sejam múltiplas ou vistas em múltiplas imagens (cortes, sequências, orientação). Se uma lesão parece estar presente, mas é difícil determinar se a lesão é “altamente sugestiva de SpA”, então a decisão pode ser influenciada pela presença de outras lesões concomitantes. 

O que é considerado sacroileíte inflamatória na ressonância? 

NECESSÁRIO:  evidências de inflamação da medula óssea na RM e as características necessárias para a definição de sacroileíte ativa devem estar presentes: 

• 1. Edema da medula óssea (EMO) em uma sequência ponderada em T2 sensível para água livre ( STIR ou T2FS) ou realce de contraste da medula óssea em uma sequência ponderada em T1 (como T1FS pós-Gd). 
• 2. A inflamação deve estar claramente presente e localizada em uma área anatômica típica (osso subcondral). 

• 3. A aparência da ressonância magnética deve ser altamente sugestiva de SpA. 

Outros achados relacionados à sacroileíte podem ser observados na ressonância magnética, mas não são necessários para preencher o critério de imagem ‘sacroileíte ativa na ressonância magnética’: 

• A presença isolada de outras lesões inflamatórias como sinovite, entesite ou capsulite sem EMO concomitante não é suficiente para a definição de ‘sacroileíte ativa na RM’. 
• Na ausência de sinais de EMO na RM, a presença de lesões estruturais como metaplasia gordurosa, esclerose, erosão ou anquilose não se enquadra na definição de ‘sacroileíte ativa na RM’. 

A definição ASAS de ‘sacroileíte ativa na ressonância magnética’ foi a primeira definição de ‘ressonância magnética positiva’ a ser amplamente utilizada em pesquisas de ensaios clínicos. 

Alterações inflamatórias na articulação sacroilíaca são necessárias e devem estar adjacentes à superfície cartilaginosa da articulação (não à parte ligamentar) com uma quantidade suficiente de EMO que não seja explicada por artefato ou outras causas. 

O edema da medula óssea que representa uma lesão inflamatória que atende ao critério acima geralmente é facilmente visualizado em pelo menos dois cortes consecutivos de uma ressonância magnética. A detecção de inflamação em um único corte pode ser suficiente para o critério ‘altamente sugestivo de SpA’ se houver mais de uma lesão inflamatória presente. No entanto, é raro que uma ressonância magnética das articulações sacroilíacas com evidência definitiva de sacroileíte ativa demonstre lesões em apenas uma imagem, e deve-se ter cautela na interpretação de pequenas lesões. Deve-se enfatizar que “edema da medula óssea em dois cortes consecutivos de ressonância magnética” não é, e nunca foi, suficiente para atender à definição de uma ressonância magnética ASAS positiva.  

Para estabelecer um diagnóstico clínico, as observações de osteíte e dano estrutural devem ser interpretadas no contexto clínico. 

Um protocolo de 4 sequências para ressonância magnética da articulação sacroilíaca foi recomendado pelos radiologistas do Subcomitê de Artrite da Sociedade Europeia de Radiologia Esquelética (ESSR) desde 2015 com  “mínimo obrigatório: (1) coronal oblíqua ponderada em T1, (2) coronal oblíqua STIR , (3) uma sequência de cartilagem e (4) visualização em dois planos perpendiculares” e foi endossado pelo grupo de trabalho do protocolo RNM da ASAS em janeiro de 2022. 

Nem toda sacroileíte significa espondiloartrite não-radiográfica: biomecanica, infecção, frautral, cristal, Behcet, tumores, osteíte condensante 

Parte mais acometida nos casos inflamatórios: porção anterior e 2/3 inferiores e na borda ileal (fibrocartilagem). 

1. Definição de lesões indicativas de atividade

Essas observações são feitas em sequências de ressonância magnética que são sensíveis para a detecção da atividade da doença, como sequências T2W com FS que são sensíveis para água livre (por exemplo, STIR) ou sequências T1W com supressão de gordura que são sensíveis para realce de contraste, como T1WFS pós-Gd. 

1 a. Edema medular ósseo / osteíte: Sinal hiperintenso nas imagens STIR e geralmente como um sinal hipointenso nas imagens T1. Um sinal hiperintenso em imagens de saturação de gordura ponderadas em T1 com contraste (T1 pós-Gd) reflete o aumento da vascularização e é referido como osteíte. A inflamação deve estar claramente presente e localizada em uma área anatômica típica (osso subcondral). 

 

 

1 b. Capsulite: aumento de sinal no STIR e/ou T1FS pós-Gd, que se observa no perímetro da articulação (anterior ou posterior nas imagens axiais, cranial ou caudal nas imagens semicoronais). 

1 c. Realce articular: sinal aumentado em imagens com contraste no espaço articular da porção cartilaginosa da articulação sacroilíaca. Apenas para imagem contrastada.  

A análise post-mortem detalhada da articulação sacroilíaca saudável mostrou que a sinóvia está presente apenas no terço inferior da articulação e apenas na periferia da articulação. Como não há sinóvia no espaço articular no interior da articulação, o aumento do sinal no espaço articular em imagens com contraste sem qualquer realce periférico concomitante não pode ser considerado como reflexo de sinovite. 

1 d. Erosões com inflamação: Sinal aumentado em STIR e/ou T1FS pós-Gd no local da erosão. 

1 e. Entesite: Sinal aumentado na medula óssea e/ou tecido mole em STIR e/ou T1FS pós-Gd em locais onde os ligamentos e tendões se ligam ao osso, mas não incluindo os ligamentos interósseos da articulação sacroilíaca. 

1 f. Liquido no espaço articular: sinal brilhante no espaço articular nas imagens STIR equivalente ao líquido cefalorraquidiano. Não indica necessariamente inflamação. 

 

2. Crônicas:  indicando sinais de mudança estrutural. Quando a fase inflamatória ativa desaparece, os processos de reparo assumem e as principais observações de RM incluem lesões de gordura que substituem a medula óssea não erodida anteriormente inflamada, nova formação óssea que aparece como sinal de gordura dentro de áreas de erosão e formação progressiva de novo osso que cruza o espaço articular original, inicialmente como brotamento ósseo e eventualmente como anquilose.

Essas observações são feitas em sequências de ressonância magnética que são sensíveis para a detecção de alterações estruturais. A maioria das observações só pode ser vista claramente em sequências sensíveis ao sinal de gordura, especificamente T1W spin eco sem supressão de gordura. 

2 a. Erosão: um defeito no osso subcondral associado à perda total da espessura da aparência escura do córtex subcondral em sua localização esperada, com perda de sinal em uma sequência T1W sem supressão de gordura em comparação com a aparência brilhante normal da medula óssea adjacente. 

 

2 b. Lesão gordurosa (também conhecida como metaplasia gordurosa): sinal brilhante visto em uma sequência T1W sem supressão de gordura que é mais brilhante que a medula óssea normal, que atende aos seguintes requisitos: 

           a)Homogeneamente brilhante. 

           b)Localizado em uma área anatômica típica (osso subcondral). 

           c)Nitidamente definido ao longo de sua borda não articular com medula óssea normal. 

2 c. Metaplasia gordurosa preenchendo erosão: sinal claro em sequência ponderada em T1 em local típico de erosão ou erosões confluentes, com intensidade de sinal maior que a medula óssea normal, que atende ao seguintes requisitos: 

          (a) Associado à perda completa da aparência escura do córtex subcondral em sua localização esperada. 

          (b) Claramente demarcado da medula óssea adjacente por uma faixa irregular de sinal escuro refletindo esclerose na borda da erosão original. 

 

2 d. Esclerose: sinal muito baixo em todas as sequências localizadas em uma área anatômica típica (osso subcondral). 

2 e. Anquilose: hipersinal em uma sequência T1W sem supressão de gordura com intensidade de sinal semelhante à medula óssea, que está no local esperado do espaço da articulação sacroilíaca. Está associada à perda total da espessura da aparência escura do córtex subcondral em ambos os lados da articulação. 

2 f. Pontes ósseas: Sinal brilhante anormal em uma sequência T1W sem supressão de gordura com intensidade de sinal semelhante à medula óssea, que está no local esperado do espaço articular sacroilíaco, mas não liga a articulação de modo que seja contínua com o osso subcondral do ílio ou do sacro, mas não de ambos.  

Sequências: 

1. T1: água (hipointensa), disco ( hipointensa), gordura (hiperintenso), inflamação (hipointenso); bom para ver alteração estrutural 
2. T2 (fatsat): : água (hiperintensa), disco (hiperintensa), gordura (hipointenso), inflamação (hiperintenso); 
3. Stir: água (hiperintensa), disco (hiperintensa), gordura (hipointenso), inflamação (hiperintenso); 

Lesões de ressonância magnética da coluna vertebral em pacientes com espondiloartrite axial 

Considerada positiva para inflamação se presente espondilite anterior/posterior em 3 ou mais sítios. Evidência de deposição de gordurosa em diversos cantos vertebrais, principalmente se adulto jovem, é sugestiva de EpA axial.  

Importante lembrar que uma RNM de coluna vertebral positiva não faz parte dos critérios de classificação ASAS para EpA axial. 

Todas as definições de lesões inflamatórias estão relacionadas à sua aparência nas imagens sagitais ponderadas em T2 com supressão de gordura (T2FS) ou STIR. Lesões estruturais são avaliadas em T1. 

O termo ‘sinal aumentado na medula óssea’ refere-se a uma intensidade de sinal maior do que o ‘sinal normal da medula óssea’. O sinal da medula óssea no centro da vértebra, se normal, constitui a referência para designação de sinal normal ou, alternativamente, no centro da vértebra normal mais próxima. 

As imagens são divididas em regiões anatômicas centrais e periféricos, além de inflamatórias e estruturais. 

3. Inflamatórios

Corpo Vertebral 

3 a. Lesão inflamatória do canto vertebral: sinal aumentado na medula óssea em uma sequência sensível à água no canto vertebral, em pelo menos dois cortes sagitais contínuos. Estas podem ser subdivididas em lesões do canto vertebral anterior e posterior 

3 b. Lesão inflamatória da placa terminal vertebral, incluindo o disco intervertebral ( também conhecida como espondilodiscite asséptica / lesão de anderson ): sinal aumentado na medula óssea em uma sequência sensível à água adjacente à placa terminal vertebral que envolve a placa terminal vertebral, mas não o canto vertebral. 

3 c. Lesão inflamatória lateral torácica (uma lesão inflamatória lateral localizada na parte posterior do corte também é conhecida como artrite das articulações costovertebrais) (aplica-se apenas à coluna torácica): Sinal aumentado na medula óssea na sequência STIR/T2FS adjacente à placa terminal em pelo menos um corte sagital lateral. 

Vertebrais não envolvendo o corpo vertebral 

3 d. Lesão inflamatória da articulação facetária (também conhecida como artrite da articulação facetária): sinal aumentado na medula óssea em pelo menos um corte sagital em uma sequência sensível à água em pelo menos uma faceta de uma articulação facetária. 

3 e. Lesão inflamatória do elemento posterior (incluindo entesite dos ligamentos espinhais e inflamação da articulação costotransversal): sinal aumentado na medula óssea em pelo menos um corte sagital em uma sequência sensível à água em um dos outros elementos posteriores nos quais existem inserções ligamentares ou musculares, ou na articulação costotransversal (excluem-se o pedículo e os processos facetários). 

Estruturais

4 a. Erosão óssea: perda total da espessura da aparência escura do osso cortical e perda da aparência brilhante normal da medula óssea adjacente em imagens T1w em pelo menos um corte sagital. Apenas as erosões envolvendo os cantos vertebrais são avaliadas. As erosões podem ser subdivididas em erosões de canto anterior e posterior. 

4 b. Lesão gordurosa focal: aumento de sinal focal na medula óssea em imagens T1w em pelo menos dois cortes sagitais. Apenas lesões gordurosas envolvendo os cantos vertebrais são avaliadas. As lesões de gordura podem ser subdivididas em lesões de gordura de canto anterior e posterior. 

4 c. Esporão ósseo na direção do ligamento longitudinal anterior ou posterior (também conhecido como sindesmófitos): Sinal brilhante nas imagens T1w estendendo-se verticalmente do canto vertebral em direção ao canto vertebral adjacente, visto em pelo menos um corte sagital. Os esporões ósseos não atingem a vértebra adjacente e podem ser subdivididos em esporões ósseos do canto anterior e posterior (localizados nos cantos anterior e posterior, respectivamente). Notas: esporões ósseos não devem ser pontuados como relacionados a SpA (ou seja, sindesmófitos) na presença de degeneração do disco. 

4 d. Anquilose: sinal brilhante em imagens T1w estendendo-se de uma vértebra e sendo contínuo com a vértebra adjacente. Isso pode ser dividido em: canto vertebral, placa terminal vertebral e facetária. 

Tratamento 

O objetivo principal do tratamento do paciente com axSpA é maximizar a qualidade de vida relacionada à saúde a longo prazo por meio do controle dos sintomas e da inflamação, prevenção de danos estruturais progressivos e preservação/normalização da função. 

É crucial uma abordagem personalizada aos cuidados, baseada nas necessidades individuais e suportada por evidências científicas, quando disponíveis. 

As evidências sobre a eficácia dos diferentes medicamentos nas manifestações periféricas (artrite, entesite e dactilite) e extramusculoesqueléticas (EMMs)  vêm se acumulando, com dados disponíveis em pacientes com axSpA puro ou em outras populações, como pacientes com psoríase, artrite psoriática (APs) ou DII. A eficácia dos medicamentos nos EMMs geralmente orienta as escolhas terapêuticas, daí seu valor no manejo de pacientes com axSpA. Sendo assim o tratamento de pacientes com axSpA deve ser individualizado de acordo com os sinais e sintomas atuais da doença (axial, periférico, EMMs) e as características do paciente, incluindo comorbidades e fatores psicossociais. 

Paciente com espondiloartrite ativa recomendado o uso de anti inflamatório contínuo em dose máxima. 

Para pacientes com artrite periférica proeminente com  pouco ou nenhum sintoma axial, recomenda-se o uso de sulfassalazina (2 a 3g/dia), como opção teria o metotrexato (15 a 25mg/semana) (EULAR 2023 considera apenas o uso da sulfassalazina). Pacientes com doença puramente axial normalmente não devem ser tratados com csDMARDs. O uso rotineiro de metotrexato ou sulfassalazina como co-medicação em pacientes com SpA axial que estão usando biológicos não é recomendado. 

Injeções de glicocorticoides direcionadas ao local da inflamação musculoesquelética podem ser consideradas. O uso prolongado de glicocorticóides sistêmicos para tratar a espondiloartrite axial não é recomendado. 

Em pacientes com doença ativa, mesmo em uso de AINE (falta de resposta ou intolerância, a pelo menos 2 AINEs diferentes em doses máximas ao longo de 1 mês, ou respostas incompletas a pelo menos 2 AINEs diferentes ao longo de 2 meses), recomenda-se uso de anti-TNF (sem um predominio de um medicamento sobre o outro). 

A recomendação EULAR considera insucesso do tratamento convencional após a ralização de tratamento não farmacológico e uso de pelo menos dois AINEs, na dose máxima utilizada na axSpA, em um período total de 4 semanas. Em pacientes com manifestações predominantemente periféricas, a falha no tratamento inclui uma injeção de glicocorticóide, se apropriado, e o uso de sulfassalazina (BASDAI≥4 ou ASDAS≥2,1). 

Outras opções de tratamento a falha ao tratamento com AINE, estão: anti-TNF, secuquinumabe / ixequizumabe e tofacitinibe. O guidline 2019 ACR colocar os anti-TNF como opção inicial acima desses. Já no EULAR 2022 orienta iniciar com anti-TNF ou IL-17 (secuquinumabe / ixequizumabe). 

Para avaliar a continuação do medicamento (avaliar se o paciente apresentou resposta ao tratamento) após pelo menos 12 semanas de tratamento, a atividade da doença deve diminuir substancialmente, avaliada pela melhora clínica importante do ASDAS, ou seja, melhora no ASDAS ≥1,1, juntamente com a opinião positiva do reumatologista para continuar. 

A ausência de resposta ao tratamento deve levar à reavaliação do diagnóstico e consideração da presença de comorbidades (fibromialgia, depressão ou osteoartrite). 

Em pacientes com colite ulcerativa coexistente, se o tratamento com TNFi não for uma opção, deve-se considerar tofacitinibe em vez de secuquinumabe ou ixequizumabe. 

Nos casos de falência primária ao Anti-TNF recomenda-se uma classe diferente, nos casos com falência secundária ao Anti-TNF recomenda-se um outro anti-TNF. 

Nos pacientes com sinais de atividade em uso de anti-TNF não recomenda-se a introdução de sulfassalazina ou metotrexato e sim realizar a troca do biológico. 

Nos pacientes estáveis e que recebem apenas AINE, recomenda-se o uso sob demanda. 

Nos pacientes com doença estável em uso de biológico e um sintético, recomenda-se manter apenas o biológico. 

A descontinuação do TNFi após atingir a remissão ou baixa atividade da doença resulta em recaídas em 60–74% dos pacientes. Em geral, o tratamento com um biológico deve ser planejado para ser continuado a longo prazo, exceto toxicidades. Sendo assim as recomendações ACR recomendam não interromper ou reduzir a dose desses medicamentos em pacientes estáveis.  

Já no EULAR 2022 orienta que a retirada abrupta do bDMARD pode levar a uma alta proporção de surtos, enquanto a redução gradual demonstrou ser bem-sucedida na manutenção da resposta ao tratamento. A redução gradual tem sido estudada principalmente por meio do espaçamento da administração de medicamentos.  Antes de iniciar o tratamento gradual, o paciente deve estar em remissão por um período mínimo e esse período deve ser (arbitrariamente) de pelo menos 6 meses. 

Uma condição em que a redução gradual/suspensão poderia ser considerada seria em pacientes com EA estável prolongada (vários anos), se o paciente e o médico se envolverem em uma tomada de decisão compartilhada. 

Em pacientes com uveítes recorrentes e doença inflamatória intestinal recomenda-se usar anti-TNF monoclonais (infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol, golimumabe). 

 Infliximabe, adalimumabe e certolizumabe são aprovados para o tratamento da doença de Crohn, e infliximabe, adalimumabe e golimumabe são aprovados para o tratamento da colite ulcerativa. 

O secuquinumabe foi associado ao novo aparecimento ou exacerbação da doença de Crohn. Riscos aumentados de exacerbação de DII também parecem ocorrer com ixequizumabe. 

Em pacientes com psoríase significativa, um IL-17i pode ser preferido. 

Quando um tratamento falha e o paciente ainda preenche os critérios para iniciar um novo tratamento, uma troca de biológico deve ser considerada. Na ausência de dados mostrando superioridade de troca entre diferentes modos de ação e não dentro do mesmo, recomenda-s qualquer troca (segundo anti-TNF, iIL17 ou iJAK). 

As recomendações para SpA axial não-radiográfica foram amplamente extrapoladas a partir de evidências em EA. 

A artroplastia total do quadril deve ser considerada em pacientes com dor refratária ou incapacidade e evidência radiográfica de dano estrutural, independente da idade. 

Sobre a segurança entre um medicamento e outro, os inibidores biológicos de TNFα e os inibidores anti-IL17A exibem efeito semelhantes para os riscos de curto prazo de efeitos adversos graves e descontinuação. 

• Não farmacológico 

Os pacientes devem ser instruídos sobre a doença e encorajados a se exercitar regularmente e parar de fumar. Fisioterapia deve ser considerada. 

O exercício é a pedra angular no tratamento da espondiloartrite axial , com benefícios demonstrados nos resultados da doença, independentemente do tratamento farmacológico. 

Fumar tem sido mostrado como um fator de risco para inflamação da coluna vertebral e progressão da doença em axSpA (nenhuma investigação formal tenha sido conduzida sobre os benefícios da cessação do tabagismo). 

Individualmente, a fisioterapia deve ser considerada, especialmente se o paciente não se exercita sozinho.  

Atividade de doença da espondiloartrite axial 

O monitoramento da doença de pacientes com espondiloartrite axial deve incluir resultados relatados pelo paciente (PROs), achados clínicos, exames laboratoriais e imagem se necessário, todos com os instrumentos apropriados e relevantes para a apresentação clínica. A frequência do monitoramento deve ser decidida individualmente, dependendo dos sintomas, gravidade e tratamento. 

Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) emergiu como o instrumento mais adequado para a avaliação da atividade da doença, sendo recomendado no acompanhamento.  Preferencialmente calculado usando a proteína C reativa (PCR), é um índice bem equilibrado, pois também incorpora a perspectiva do paciente. ASDAS demonstrou estar associado longitudinalmente à formação de sindesmófitos. 

ACR 2019 orienta não se guiar apenas na pontuação de score de atividade para determinar treat-to-target pois isso poderia levar a um ciclo rápido entre os tratamentos. 

Já no EULAR 2022 enfatiza que um alvo de tratamento deve ser usado como orientação, mas só deve resultar na intensificação do tratamento imunossupressor se médico e paciente estiverem convencidos da presença de atividade inflamatória residual e outros fatores (contextuais) não impedirem tal intensificação. 

Em pacientes com atividade incerta recomenda-se realizar ressonância magnética para melhor avaliação. 

A ressonância magnética não é recomendada em pacientes nos quais a atividade da doença é clinicamente ativa ou clinicamente estável, ou quando não se espera que os resultados da ressonância magnética alterem o tratamento. 

Não recomenda-se repetir radiografia seriada. As radiografias da coluna são úteis para o diagnóstico de SpA axial, na avaliação da extensão da fusão da coluna e na investigação de nova dor na coluna em pacientes com EA estabelecida.  

Se ocorrer uma alteração significativa no curso da doença, outras causas além da inflamação, como uma fratura da coluna vertebral, devem ser consideradas. 

Escores de avaliação   

• Atividade 

ASDAS 

Perguntas (nota de 0 -ausência de sintomas-  a 10 -sintoma máximo- ) 

Dor lombar: quanto de dor na coluna você tem devido a espondilite ? 

Avaliação global paciente: quanto ativa estava sua espondilite em média na ultima semana? 

Articulação periférica: como você descreve de maneira geral a dor/edema em articulações outras que não o pescoço/lombar/quadril 

Duração rigidez matinal (1 hora vale 5, 2 horas vale 10): quanto tempo dura sua rigidez na coluna desde que você acorda? 

Valor do PCR (mg/l) ou VHS 

Inativa se menor que 1,3; moderada 1,3 a 2,1; alta 2,1 a 3,5 e multo alta se maior que 3,5. 

Mais objetivo pois considera PCR ou VHS. Melhora pode ser avaliado se uma variação maior que 1 no score.  

Alta atividade da doença deveria ser baseada apenas no critério ASDAS ≥2,1.  

Na impossibilidade de seguir essa recomendação, o critério BASDAI (≥4) pode ser utilizado como alternativa.  

BASDAI 

Perguntas (nota de 0 a 10) 

1.Fadiga: como você descreve, de maneira geral, o níve de fadiga/cansaço que você experimenta  

2. Dor na coluna
3. Articulação periférica
4. Dor ao toque (locais de entese): como você descreve o desconforto a palpação desses pontos
5. Intesidade da rigidez matinal 
6. Tempo de rigidez matinal (1 hora vale 5, 2 horas vale 10).

Calcula a média das perguntas 5 e 6. Some os valores das perguntas 1 à 4, acrescente o valor da média e divida tudo por 5. 

Enteses 

       (a) MASES

Avaliar 13 sitios (0 sem dor, 1 com dor) 

Costocondral 1 e 7 (direito e esquerdo) 

Espinha iliaca anterosuperior (direito e esquerdo) 

Crista iliaca (direito e esquerdo) 

Espinha iliaca postero superior (direita e esquerda) 

Processo espinhoso L5 

Inserção proximal do tendão de aquiles (direito e esquerda) 

      (b) SPARCC

Escala de 0-16 

Locais avaliados (direito e esquerdo): inserção do músculo supraespinhal na tuberosidade maior do úmero; epicôndilo medial; epicôndilo lateral; trocânter maior fêmur; inserção do quadriceps na patela; inserção do ligamento patelar na tuberosidade tibal; inserção tendão de aquiles; inserção da fáscia plantar. 

 

Mobilidade Axial 

BASMI 

5 mensurações clínicas que refletem mobilidade axial. Pontuação de 0 a 2, total de 10 pontos. 

Distância tragus parede, flexão lombar (schober modificado), rotação cervical, flexão lateral lombar, distancia intermaleolar. 

Função 

BASFI

10 escalas numéricas (0-10), autoaplicavéis, descritas como fácil á impossível. Escore final é uma média das respostas individuais. Um escore de zero significa ausência de comprimetimento funcional, e 10 reflete máximo comprometimento 

Questões: colocar as meias sem ajuda; pegar uma caneta no chão sem ajuda; alcanças um objeto alto sem ajuda; levantar de uma cadeira sem usar as mãos; levantar do chão; ficar em pé por 10 minutos sem desconforto; subir 12 a 15 degraus sem usar o corrimão; olhar por cima do tronco sem virar o tronco; realizar atividades físicas; realizar atividades do dia a dia. 

Radiológico 

MSASSS 

Avaliação lateral da coluna lombar e cervical. 

Os locais das vertebras são pontuados de acordo com as alterações: 

Quadrantura (1 ponto) / Erosão (1 ponto)/ Esclerose (1 ponto)/ Sindesmófitos (2 pontos)/ Sindesmófitos em ponte (3 pontos) 

Quadrantura, erosão, esclerose podem ser pontuadas por local de acometimento. 

Faixa de pontuação de 0-72 

ASAS Health Index (ASAS-HI) 

Avalia a saúde dos pacientes. Contém 17 itens que medem “função, incapacidade e saúde”. 

1 ponto para eu concordo, 0 ponto para eu não concordo. Todos serão somados variando de 0 (bom funcionamento) a 17 (mau funcionamento). 

Após foi atualizado, sendo acrescentado fatores ambientais 

 

Critérios de melhora 

ASAS 20: melhora de mais/igual 20% e uma malhora maior ou igual 1 unidade (na escala de 0 a 10) em 3 dos 4 domínios avaliados. 

ASAS 40: melhora de mais/igual 40% e uma malhora maior ou igual 2 unidades em 3 dos 4 domínios avaliados. 

Domínios avaliados: avaliação global do paciente, avaliação da dor lombar, função (BASFI) e Inflamação (últimas 2 questões do BASDAI) 

 

Diagnóstico diferencial 

 

A osteíte condensante (OCI) é caracterizada por uma esclerose triangular no lado ilíaco da extremidade inferior das articulações sacroilíacas e às vezes pode ser confundida com sacroileíte radiográfica. Alterações na RM de osteíte nas articulações sacroilíacas podem ser semelhantes entre pacientes com OCI e axSpA; no entanto, a prevalência de erosões da articulação sacroilíaca é significativamente maior em axSpA versus OCI, com erosões localizadas predominantemente no meio da articulação sacroilíaca para axSpA versus a porção anterior para OCI. OCI é comumente visto em mulheres multíparas, mas tem sido relatado em mulheres nulíparas e até mesmo em homens, também pode aparecer em pacientes com obesidade ou com grande estresse físico na articulação (por exemplo, equitação ou artes marciais). A ressonância magnética pode mostrar estágios variáveis ​​de osteíte, metaplasia da medula gordurosa ou esclerose, mas caracteristicamente nenhuma ou apenas algumas erosões.

A hiperostose esquelética idiopática difusa (ou doença de Forestier) leva à ossificação de enteses e ligamentos e mimetiza os sindesmófitos associados à EA, particularmente na coluna. Embora a taxa de formação de osso novo tenha se mostrado semelhante entre hiperostose esquelética idiopática difusa e EA, a ausência versus presença de sacroileíte tem sido tradicionalmente considerada uma importante característica distintiva entre as duas doenças. 

 Texto escrito pelo Dr. Diego Nunes, médico reumatologista graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva

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